Visar inlägg med etikett behandlingshem. Visa alla inlägg
Visar inlägg med etikett behandlingshem. Visa alla inlägg

fredag 14 augusti 2009

Ovetenskapliga placebobehandlingar inom psykiatrin.

0 kommentarer
"Jodå, vi vet att stämningsstabiliserande mediciner som Litium har ett starkt vetenskapligt stöd som behandling mot bipolär sjukdom men tyvärr har vi inte möjlighet att erbjuda dig detta. Det finns för tillfället inte tillräckliga resurser för att betala läkemedelssubventioneringen men vi kan erbjuda ett trevligt placebopiller. Det har ingen vetenskapligt belagd effekt - men det smakar gott!"

Skattepengar betalar för de olika behandlingar som vi behöver vid fysisk och psykisk sjukdom. Däremot är det ju som bekant olika instanser som är inblandade och pengar förmedlas på väldigt olika sätt, bland annat genom läkemedelssubventionering, psykosociala insatser (behandlingshem mm) och landstingets vårdverksamheter. Hur man ser på vilken tillgång det ska finnas till dessa olika behandlingar är däremot väldigt olika. Scenariot som beskrivs ovan är inte så som verkligheten ser ut. Att erbjudas adekvat farmakologisk behandling för olika psykiatriska tillstånd är en självklarhet - något som oundvikligen kostar samhället stora summor i läkemedelssubventioner. När det gäller psykologiska och psykosociala metoder är dock situationen helt annorlunda. Landstingen tycker sig ofta inte ha råd att anställa fler psykologer och terapeuter, trots att psykologiska behandlingsmetoder inom flera områden har visat sig vara lika bra eller bättre än farmakologisk behandling och i större utsträckning kunnat förebygga återinsjuknande (se bland annat socialstyrelsens rapport om behandling av depressioner). Det finns också många gånger ett bristfälligt utbud av specialiserade psykologiska metoder. Tyvärr har jag exempelvis stött på människor som har blivit erbjudna lösa stödsamtal ("för att vi inte har KBT i det här landstinget") eller psykodynamisk terapi vid tvångssyndrom - ett tillstånd som är mycket svårt att bryta utan exponering med responsprevention.

Ännu ett problem är att landstingen många gånger satsar på att anställa lågutbildad personal för arbetsuppgifter som kräver en hög kunskapsnivå. Svårighetsgraden på de tillstånd som behandlas inom öppenvårdspsykiatrin har ökat kraftigt och många gånger handlar det om mycket komplicerade problem där tillstånd som, säg, depression eller paniksyndrom kombineras med exempelvis personlighetsstörningar, missbruk och/eller neuropsykiatriska tillstånd. Trots detta är man ovillig att utbilda exempelvis KBT-terapeuter utan anställer i stället exempelvis skötare och sjuksköterskor, ibland utan steg 1-utbildning, som jobbar med samtalsbehandling. Dels tror jag att man överskattar värdet av att bara få "prata med någon", dels ser jag det om olyckligt att KBT har framställts som någon slags paint by numbers-behandling som nästan vem som helst kan göra, något som speglas i Sveriges kommuner och landstings olyckliga riktlinjer där de tycker att en 7,5-poängskurs räcker för att man ska kunna säga att man jobbar med KBT. De anser att det går bra även om man har ett icke-legetimationsgrundat yrke som t ex socionom och pedagog, vilket innebär att det inte finns statliga garantier för personernas kvalifikationer och inga direkta möjligheter för socialstyrelsen att utöva sanktioner vid övertramp. De anser också att det går bra om man har en helt annan terapeutisk grundutbildning, exempelvis psykodynamisk, trots att man då inte har lärt sig den teori och de metoder man förväntas utöva. Jag håller med författarna till den debattartikel i Läkartidningen från mars i år där man uttrycker oro över att rehabiliteringsgarantin hotar patientsäkerheten.

Jag anser att inriktningen mot att psykologisk behandling ska vara en vetenskapligt grundad verksamhet som har skett på senare år är något mycket positivt och visar på att det inte handlar om någon flumverksamhet utan effektiva behandlingar. Tyvärr visar riktlinjerna från SKL och landstingens handlande att man ser på psykologisk behandling som något som inte kräver kvalificerade behandlare och som är en "bonus", inte en primär behandling för potentiellt livshotande tillstånd - vilket faktiskt är fallet. Konsekvensen av den aktuella situationen är att många patienter inom psykiatrin i praktiken erbjuds placebo trots svårt lidande och risk för självmord. Hur kommer det sig att samhället har råd med bevisat effektiva psykofarmaka medan evidensbaserade psykologiska behandlingar är "för dyrt"? Trots att medicinerna, till skillnad från psykologiska behandlingar, innebär biverkningar och begränsad förebyggande effekt?

Det är särskilt olyckligt att satsningarna inom psykiatrin, bla genom de sk "miltonpengarna", ofta har lagts på kortvariga projekt och förhållandevis ospecifika insatser i stället för att t ex anställa/utbilda kvalificerad personal och inrätta specialicerade enheter. Riksrevisor Claes Norgren sammanfattar situationen väl i ett uttalande i DN:
"Den psykiatriska vårdens problem är komplexa och kan därför inte lösas av tillfälliga statsbidrag. I stället bör regeringen omfördela stödet till psykiatrin så det blir mer långsiktigt och strategiskt. Stödet kan till exempel ges i form av forskning och utbildning."
Tyvärr finns det i nuläget också en mycket liten skara privata terapeuter med vårdavtal, dvs där man som patient bl a omfattas av högkostnadsskyddet. Detta gör att en stor andel av befolkningen inte heller har råd att betala för privat terapi eftersom veckovisa sessioner kan landa på en kostnad på ca 4000-4500 kr/månad, dvs mer än många betalar i hyra.

En relaterad fråga är att det i olika delar i landet också finns högst varierande tillgång till behandlingshem och adekvat slutenvård, något som bland annat har illustrerats av de självskadande kvinnorna i Sundsvall som satts på rättspsyk, ibland i flera år. Detta har jag har skrivit om tidigare och ämnet har uppmärksammats i Expressen och på Aftonbladet (1), (2), (3), (4) och (5) - i en artikelserie skiven av journalisten Angelica Karlsson som även har bloggen Viktiga Nyheter. Bristerna i denna form av vård, och förslag på alternativ, uttrycks väl i en skrivelse till Socialstyrelsen från föreningen SHEDO (Self Harm and Eating Disorders Organization). Läs den här (PDF). Nu har det även framkommit att personer med exempelvis autismspektrumtillstånd placeras på olika institutioner för kriminella. Trollhare kommenterar nyheterna träffsäkert på detta sätt:
"Omsorgen är ett lotteri, och det beror mycket på i vilken kommun man bor. Nog är det ganska ironiskt att man kräver av brukarna att de ska följa vissa rutiner när kommunerna själva inte direkt föregår med gott exempel."
Just denna målgrupp borde rimligen vara särskilt utsatta för en sådan miljö eftersom personer med autismspektrumtillstånd oftast är i behov av en trygg och förutsägbar miljö samt av att personerna de får professionellt stöd av har goda kunskaper om neuropsykiatri. Bengt Johansson från Statens institutionsstyrelse uppvisar en mycket bristfällig insikt i dessa frågor när han kommenterar kritiken på detta sätt:
"Jag ser inget anmärkningsvärt i det här. Alla som kommer hit får i stort sett samma behandling. Vården skiljer sig nästan inte alls åt."
Jag stämmer in i journalistens följdfråga "Är inte just det problemet?", något som Johansson inte verkar kunna ge ett vettigt svar på.

Andemeningen i alla de fall som jag nämnt i inlägget är densamma - "vi har inte resurser att erbjuda den icke-medicinska vård du behöver i vårt landsting/vår kommun/på vår mottagning etc". Detta trots att det ofta gäller personer med svårt lidande, kraftiga funktionsnedsättningar och där deras tillstånd innebär en ansenlig risk för dödsfall. I stället erbjuds många metoder som är verkningslösa eller i värsta fall orsakar skada. Hur kommer det sig att man tycker att adekvata icke-medicinska psykiatriska behandlingar och insatser kan prioriteras bort? I sammanhanget är det också intressant att en metastudie av Irving Kirsch m fl som publicerades under 2008 har väckt en debatt kring i vilken mån antidepressiv medicinering har en effekt utöver placebo. I artikeln tar de upp att en stor andel av läkemedelsbolagens studier av effektiviteten hos antidepressiva mediciner aldrig publiceras och att de opublicerade studierna ofta visar ingen eller liten skillnad från placebo. Författarna påpekar att även om skillnaderna ofta är statistiskt signifikanta så förefaller det som om det finns en begränsad kliniskt relevant skillnad. En sammanfattning av reaktionerna kring studien kan läsas på PLOS blog och ämnet tas upp i podcasten All in the mind, i avsnittet "Antidepressants, placebo and medicalising mood". (Disclaimer: ändra inte din medicinering på egen hand, utan följ din läkares ordination!)
 
Copyright © Technicolor