Om självskadebeteenden, vetenskap och populism. Evidensbaserad psykvård für alle.

Vården av självskadande patienter är ett område som har berörts i media i flera omgångar under de senaste åren. Det som man framför allt har skrivit om är slutenvård för denna patientgrupp, och rapporteringen har ofta präglats av en syn där ökad kontroll och övervakning, samt intensiv heldygnsvård, är en viktig intervention vid dessa symtom. Men just detta problemområde belyser en av den psykiatriska vårdens många paradoxer - att mer vård inte alltid är bättre, utan att det faktiskt kan vara tvärt om.

Det som har varit det största fokuset i media gällande denna patientgrupp har varit det faktum att svårhanterliga självskadande patienter, ofta unga kvinnor, har vårdats på en rättspsykiatrisk avdelning i Sundsvall tillsammans med grova brottslingar. Som ett svar på kritiken beslutade man att ta i med krafttag och starta en avdelning för enbart denna patientgrupp. Pengar spenderades, omorganisationer genomfördes, handlingskraft uppvisades! Tyvärr konstaterades det snart att försöket med självskadeavdelningen hade misslyckats och verksamheten avslutades efter kritik från Socialstyrelsen. Att verksamheten inte fungerade kan ju bero på många olika saker, men generellt är det inte särskilt förvånande ifall orsaken var att vården gav tveksam effekt. Forskningen pekar nämligen mot att långvarig slutenvård ofta i själva verket är det sämsta man kan göra för självskadande personer.

Jag känner inte till dessa individuella patienters diagnoser, men jag räknar med med att de flesta av dem sannolikt har en borderlinediagnos eller i alla fall starka drag av denna typ av problematik eftersom diagnosen är kraftigt överrepresenterad vid allvarliga och kroniska självskadande beteenden. Varför detta över huvud taget är relevant är för att stora delar av forskningen genomförs på personer som uppfyller en viss diagnos snarare än som uppvisar ett visst beteende. De förstärkande mekanismerna är däremot oftast liknande även för dem som inte har en formell borderlinediagnos, även om det så klart inte alltid är fallet.

Vården av personer som skadar sig själv på ett kroniskt sätt präglas i hög utsträckning av paradoxer. Den intensiva vård man instinktivt vill ge som medmänniska är alltför ofta sådant som i längden ökar både lidandet och riskerna. Det som man vill göra för att skydda och rädda liv kan vara något som i slutändan driver personen närmare självmord.

Slutenvård av borderlinepatienter har en uttalad tendens att leda till att personen framför allt uppmärksammas för sina uppseendeväckande destruktiva beteenden, något som bidrar till att förstärka dem, och övervakning- och kontrollinsatser får ofta en motsatt effekt i och med att man, i stället för att erbjuda alternativa hanteringsstrategier förmedlar till patienten en hjälplöshet inför sina egna impulser och inte ger dem möjlighet att öva på att hantera de kroniskt förekommande känslosvängningarna. Generellt innebär slutenvården en bedräglig trygghet där andra ser till att man inte tar livet av sig, där det finns tillgång till personal och vid behovsmedicinering 24/7, och där de svårigheter i vardagen som väntar utanför sätts på paus. Ju starkare lidande man upplever, desto större är behovet av snabb lindring och desto större är rädslan för att möta smärta och osäkerhet. Och denna patientgrupp lider ofta mer än de flesta av oss någonsin kan sätta oss in i. Detta bidrar ofta till att planering om utskrivning leder till panik och ytterligare självskadehandlingar, vilket också förvärras av en stark separationskänslighet, och det är lätt hänt att mer oerfarna läkare förlänger vårdtiden gång på gång och att vårdpersonal som försöker stötta och hjälpa i längden bidrar till en känsla av hjälplöshet.

Den onda spiralen fortsätter ofta och patienterna klamrar sig fast vid de gamla, destruktiva hanteringsstrategierna i brist på andra, mer adekvata. Vården blir ett ständigt släckande av akuta bränder där destruktivitet blir den enda vägen till stöd och tröst. Olyckligtvis är slutenvården den perfekta miljön för att kultivera en negativ spiral av kortsiktig, självdestruktiv ångestlindring och oavsiktlig förstärkning av dessa beteenden från omgivningen.

Det som ofta lyfts i media är att man skriver ut människor för snabbt eller inte lägger in dem när de skulle ha behövt det. Min erfarenhet är dock att en för lång vårdtid, med oklart syfte, minst lika ofta orsakar problem. Detta lyfts dock, till min stora glädje, i en artikel i SVD:

Personer med självskadebeteende blir nämligen sämre av att vårdas i låsta miljöer, enligt flera experter inom psykiatri.– De flesta som jobbar med självskadebeteenden vet detta, säger Sofia Åkerman, tidigare ordförande för Shedo, Self harm and eating disorders organisation.

Men till skillnad från allmänpsykiatrin, där patienter vårdas under korta perioder, kan rättpsykiatrin erbjuda en mer långsiktig vård. Sofia Åkerman är ändå mycket kritisk. –Det är fel oavsett vilken vård som erbjuds. Miljön på rättspsyk är uppbyggd för att skydda samhället från brottslingar, vilket gör att tjejerna drabbas av en säkerhetsnivå som inte är till för dem. Du får inte sätta oskyldiga i fängelse, men här sätts ostraffade tjejer i en vård som är en brottspåföljd. Det bästa, enligt Sofia Åkerman, vore om vården kunde ges ute i landstingen, inom allmänpsykiatrin.– Så länge landstingen kan skicka bort obekväma patienter kommer de aldrig att bygga upp en bra vård för de här tjejerna, säger Åkerman."

Just rättpsyk är en miljö som präglas av kontroll och övervakning, så väl som långa vårdtider, vilket, som tidigare konstaterats, knappast är konstruktivt för självskadande patienter. Att leva på en avdelning med svårt psykiskt sjuka brottslingar innebär också att man kommer mycket långt från den vardag man behöver få hjälp att förhålla sig till och som en olycklig bonus har många borderlinepatienter en tendens att dras in i konfliktfyllda och destruktiva relationer, vilket det finns goda möjligheter till på en avdelning fylld med kriminella som ofta är dömda för våldsbrott. Det händer förvisso att man för enstaka patienter behöver hitta en drastisk lösning vid extrem självdestruktivitet, men i dessa fall bör det väl rimligen vara behandlingshem med adekvat expertkunskap och evidensbaserade metoder som är aktuellt - ett alternativ som media verkar helt ha glömt bort i alla skriverier.

Vad säger då forskningen om vården av Borderlinepatienter? Jo det mesta lutar mot:

- Undvik i möjligaste mån inläggning vid kroniskt suicidalt eller självskadepräglat beteende, även om det ibland kan behövas vid mycket akut suicidrisk eller vid insjuknande i andra psykiatriska tillstånd, t ex djupa deprssioner eller manier.

- Vid inläggning är det viktigt med ett tydligt, konkret mål, som sätts tillsammans med patienten och en kort vårdtid. Som Svenska psykiatriska föreningen skriver:

"Vagt formulerade mål som ”att stanna tills man mår bättre” skall inte tillämpas. De kan lätt misstolkas och leda till förstärkning av separationsproblematik och därmed förknippade konflikter, samt till beteenden som försvårar utskrivning."

- Bästa vetenskapliga stödet för psykologisk behandling har dialektiskt beteendeterapi i öppenvård, och även mentaliseringsbaserad terapi börjar få evidens. Dessa behandlingar lägger fokus på att förbättra hanteringsstrategierna som rör relationer till andra och reglering av känslor. Ofta innebär det relativt långa behandlingar och åtminstone i DBT brukar man ha både färdighetsträning i grupp samt individuell behandling. Däremot finns det ingen evidens för att slutenvård minskar suicidrisken.
-Det är viktigt med kontinuitet och tydlighet, vilket också underlättas av om det inte är så många personer som är inblandade i beslut och vård.
- Det är viktigt att man som patient bli bemött med respekt och värme, samt att få hjälp med att hitta konstruktiva strategier för att reglera känslor och ta itu med sina problem. Att personen stöttas i sina adaptiva beteenden och att inte självdestruktiva handlingar ska vara vägen till hjälp. Att stötta personen i att bli mer självständig i sitt sätt att hantera känslosvängningar och att som vårdpersonal lyfta fram det egna ansvaret.
- Det är också viktigt med adekvat diagnostik eftersom vissa andra diagnoser, t ex ADHD, bipolär sjukdom och posttraumatiskt stressyndrom, kan ta sig liknande uttryck eller finnas parallellt. I så fall kan det vara andra, eller komplettrande, behandlingar som behövs. Det händer tyvärr ganska ofta att borderlinediagnoser ställs ganska lättvindigt när någon är stökig, utan att man egentligen har undersökt ifall diagnoskriterierna är uppfyllda.

Gruppen självskadande patienter (Nej, det är inte bara kvinnor. Kan vi komma ihåg det nu en gång för alla?) förtjänar evidensbaserad vård, inte tomma, och skadliga, "krafttag" som baseras på en vulgärpsykologisk syn på att övervakning och inlåsning är det tryggaste vården kan erbjuda för att minska risk för destruktivt beteende. Det låter ju bra. Man har koll. Men jag har själv arbetat drygt fyra år i slutenvården och har sett minst lika många som har fått problem för att de vårdats för länge och övervakats för noga än motsatsen - som ju är de fall som är mycket lättare att skriva braskande rubriker om i tidningarna.

En av mina tidigare överläkare beskrev en gång Mijailoviceffekten - tendensen hos läkare i psykiatrin att att hålla kvar patienter för alldeles länge av rädsla för att man kanske, kanske har missat nåt. Men även "better safe then sorry" har ett pris och vård måste baseras på vetenskap, inte rädsla.

Tidningsartiklar

SVD: Vårdkris för självskadande kvinnor.

DN: Kvinnor mest utsatta i psykvården.

DN: Ingen vill ta ansvar för gruppen.

Böcker
John Chiles & Kirk Strohsal - Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients.

Anna Kåver och Åsa Nilsonne - Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning.

Övriga referenser

American Psychiatric Association. (2001). Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder.

Black, D. W., N. Blum, B. Pfohl, and N. Hale. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: Prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders 18, 226-239.

Bland, A., & Rossen, E. (2005). Clinical supervision of nurses working with patients with borderline personality disorders. Issues in Mental Health Nursing, 26(5), 507-517.

Oldham, J. (2006) Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163, 20-26.

Paris, J. (2004) Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of Personality Disorder, 18, 240–247.

Svenska psykiatriska föreningen. (2006). Personlighetsstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Växjö: Svenska psykiatriska föreningen.

Zaheer, J., Links, P., S., Liu. E. (2008). Assessment and emergency management of suicidality in personality disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 31(3), 527-43.