Goda intentioner? Del 5 - Diskussion.

Vi tänker oss ofta att man väljer att jobba med psykologi för att man vill hjälpa människor. Vi psykologer verkar med utgångspunkt i etiska riktlinjer och jobbar med metoder som syftar till att hela. Med detta i åtanke kan det i efterhand vara svårt att förstå hur man kan kränka och förnedra människor i psykologins namn. I titeln för denna artikel ligger frågan om dessa psykologiska teorier och metoder verkligen utövats med goda intentioner. Detta verkar vara något som har varierat. I vissa citat avslöjas en illa dold, eller öppen, avsmak för homo- och bisexuella, medan andra genuint tycks vilja hjälpa av omsorg. Problemet är ju att även om intentionerna faktiskt är goda så kan de, som citatet i början antyder, göra mycket skada.

Att man orsakade lidande hos de homo- och bisexuella patienterna är inget självklart tecken på etiska övergrepp – trots allt innebär moderna psykologiska metoder ofta kortvarigt lidande, exempelvis exponeringsbehandling vid ångesttillstånd. Den stora skillnaden är dock att man i dessa fall baserar det på vetenskap – lidandet är ett pris som betalas för en vetenskapligt grundad behandling som för de flesta innebär en långsiktig lindring eller till och med bot. Forna tiders försök att behandla homo- och bisexuella baserades dock i stort sett uteslutande på teorier utan empiriskt stöd och på sådant som kliniker subjektivt tyckte sig se i terapisessionerna. De nutida reparativa terapierna är också kraftigt ideologiskt, och oftast religiöst, drivna, vilket leder till en mycket selektiv syn på kunskapsläget.

Ansvaret för att stå för vetenskapligt baserad psykologi har dock också samhälleliga implikationer. Det är vi psykologer som är den profession som i högst utsträckning representerar det psykologiska kunnandet i samhället. De officiella riktlinjer, kategoriseringar och teoribildningar som kommer ur det psykologiska kunnandet har inte bara inflytande över psykiatrin, utan även samhället i stort. Att ta ett etiskt ansvar innebär också att sprida vetenskapligt grundad kunskap i samhället och att ta stort ansvar för vad som patologiseras och normaliseras. Pseudovetenskap kan vara lika farlig på ett samhälleligt plan som i den direkta kliniska verksamheten. Psykologi kan guida allt från politiska beslut och formella riktlinjer till attityder bland befolkningen i stort, och därför har vi ett ansvar för att basera den kunskap vi representerar på fakta.

Lika viktigt är också att vara vaksam på ideologisk och religiös påverkan inom vården där ideologin riskerar att ibland gå före människors bästa. Exempelvis använder sig Scientologernas missbruksverksamhet Narconon av massiva doser vitaminer och bastubad, något som saknar vetenskapligt stöd. De har också ett kraftigt ideologiskt drivet motstånd mot psykofarmaka. LP-stiftelsen är en kristen verksamhet som säljer tjänster till ett stort antal kommuner och där religion öppet ingår som en obligatorisk del i behandlingen. Trots att endast ett fåtal är religiösa då de påbörjar behandlingen enligt uppgifter från LP-stiftelsen, uppger en majoritet av informanterna i den utvärdering som publicerades 2010 att tron ”har en stor betydelse i mitt liv idag” och samtliga återstående uppgav att tron ”har viss betydelse för mitt liv idag”. En risk med mer uttalat religiöst och ideologiskt drivna behandlingar tycks alltså också vara att man utsätts för religiös påverkan i ett tillstånd då man rimligen bör anses var mer sårbar än vanligt.

Frågan handlar dock inte bara om evidensbaserade behandlingar i stort utan också om normer och hur de styr våra bedömningar. Ideologier och värderingar handlar inte bara religiösa verksamheter utan är något som rör oss alla. Vi befinner oss alla, på ett eller annat plan, i någon form av ideologiskt paradigm där vi präglas av olika outtalade ”sanningar” och förutfattade meningar. Etik handlar inte bara om individuella psykologers handlingar utan också om mentaliteten i olika verksamheter, samhällen och tidsperioder. Frågan som väcks är om det finns något i 2000-talets psykiatri som framtidens psykologer kommer att se tillbaka på med upprördhet. Just att skilja fakta från tyckande och teorier anser jag är en viktig etisk fråga i syfte att undvika pseudovetenskap och kränkningar, samt att mer eller mindre farliga pseudovetenskapliga idéer sprids i samhället – såsom uppfattningen om den sjuke homo- och bisexuelle. Det går aldrig att helt freda sig från teoretiska skygglappar och det skulle också vara enkelt att använda sig av ett slappt postmodernistiskt synsätt och hävda att de föränderliga värderingarna innebär att det inte finns någon egentlig sanning och att vetenskap är en tandlös tiger. Jag hävdar dock tvärtom att en viktig grund i humana psykologiska principer är att man skiljer teoretiserande och subjektivt tyckande från fakta. Att det är svårt att se bortom sina teoretiska skygglappar innebär inte att man inte kan göra sitt bästa för att undvika förutfattade meningar och fördomar. Att det är lika bra att strunta i att hålla sig till verkligheten för att det troligtvis aldrig går att lyckas med det fullt ut är inget som främjar en god etik.

Den aktuella utvecklingen inom det psykologiska området har inneburit ett kraftigt ökat krav på evidensbaserade metoder. Detta har hos stora delar av psykologkåren väckt starka reaktioner och många tycks uppleva att man i och med detta berövar psykologin många djupa aspekter som är svårmätbara och komplexa och att något av det empatiska och humana går förlorat till förmån för det ”mekanistiska” och mätbara. Jag anser dock att kraven på vetenskapligt stöd är en grundläggande aspekt i en human psykologi. Historiskt sett har den kliniska psykologin haft något av ett ”get out of science free card” där icke belagda teorier fått styra, med den konsekvensen att man har gjort sig sårbar för ideologisk påverkan och subjektiva bedömningar. Det är också just de mycket teorityngda psykologiska inriktningarna som mest envist har bitit sig fast vid de pseudovetenskapliga ideologierna om homo- och bisexualitet. Jag hävdar ett en god ”människosyn” framför allt främjas av att man så långt som möjligt fokuserar på verkligheten och på faktiska konsekvenser.

Trots att man inom behaviorismen formellt har haft en mer uttalad vetenskaplig utgångspunkt jämfört med psykoanalysen har detta dock inte heller skyddat från pseudovetenskap. Det räcker inte att häva att man utgår från vetenskap, man måste också tillämpa de vetenskapliga principerna på rätt sätt. Ett av problemen i forna tiders ”behandlingar” med homo- och bisexuella är dels att man inte brytt sig om att titta på effektiviteten och uppmärksamma skadliga biverkningar men också att man inte har utgått från en adekvat beteendeanalys. Man har använt behavioristiska principer på ett ytligt sätt, men har inte ställt sig frågan om det man behandlar egentligen är ett problem. En sådan analys skulle nog hos många ha visa på att beteendet fick negativa konsekvenser i praktiken, men då kommer man till det andra steget – är det individen eller samhället som äger problemet? Vad är fakta och vad är tyckande, respektive konsekvenser av tyckande?

Det sägs att kunskap om historien krävs för att kunna undvika att åter göra samma misstag. Just därför tror jag att det är viktigt att belysa vilken roll psykologin historiskt har haft i dessa frågor. Och vår utmaning som psykologer blir att, med detta i åtanke, ständigt ställa oss frågan: vart leder våra goda intentioner?