Behörighetsutredningen sviker kvaliteten och patientsäkerheten. Och börjar vackla när det gäller bl a kvacksalveri för barn.

Introduktion.
Enligt lagen finns det i nuläget mycket få hinder för personer utan rimlig utbildning, och/eller som använder pseudovetenskapliga metoder, att behandla de flesta sjukdomstillstånd. I stort sett klarar man sig enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) så länge som man inte hävdar att man kan behandla tumörsjukdomar, anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar, diabetes, epilepsi eller komplikation vid graviditet, använder sig av radiologiska metoder (och vilken naturläkare får för sig att köpa in en MR till den rökelsedoftande källarlokalen?), provar ut kontaktlinser, behandlar patienter under bedövning eller hypnos, alternativt behandlar barn under åtta år. Det är mycket sällsynt att någon döms för denna typ av brott:
Källa (PDF).
Tyvärr speglar detta, enligt min erfarenhet, på intet sätt att det inte begås brott mot LYHS, utan snarare att det sällan anmäls och att det är svårt att få detta att gå till åtal - något som de två polisanmälningar (1) (2) mot cancerkvacksalvare som jag gjorde för ett tag sedan visade.

Relevant för mig som psykolog är också att precis vem som helst får hålla på med behandling av vilka psykiatriska tillstånd som helst – schizofreni, djup depression, suicidala högriskpatienter, you name it, så länge som man inte behandlar barn under åtta år.

Många, bland annat Psykologförbundet, har hoppats på en ändring av detta, och det har under en tid varit på gång en statlig utredning av hur den framtida lagstiftningen rörande alternativmedicin bör se ut. Tyvärr flaggades det tidigt för att det skulle bli en otillräcklig lösning, något som nu har bekräftats när den sk Behörighetsrapporten publicerades för några dagar sedan.

Alternativmedicinskt register.
I stället för att begränsa kvacksalvares möjligheter att lura sina patienter valde de att föreslå ett register där alternativmedicinare frivilligt ska registreras, detta byggt på medlemskap i ideella organisationer. Föreningarna måste ha stadgar som ställer krav på viss utbildning samt möjlighet till uteslutning och klagomål. Konsumentverket ska godkänna de organisationer som uppfyller kraven för att få delta i registret och administrera registret över yrkesutövarna.

Man ställer krav på att personerna i registret har minst 20 timmars grundläggande basmedicinsk utbildning. Utbildning är ju i och för sig positivt, men denna korta kurs är en droppe i havet. Oftast är ju också alternativmedicinarna mycket övertygade om sin metods effektivitet, och jag tror att denna utbildning kommer att ha en mycket begränsad inverkan på deras verksamhet. Det hävdas visare att man vid särskilt allvarliga övertramp kan förbjudas att utöva alternativmedicinsk verksamhet, dock är det oklart om detta betyder något mer än att de helt enkel förbjuds att registreras i det statliga registret.

Utredningen föreslår att en informationsportal:

"Där ska objektiv och vetenskaplig information om de olika terapiformerna finnas tillgängliga för den som söker kunskap för att välja behandling."

Så det kommer alltså att framgå att större delen av av dessa behandlingar är placebo? Verkligen? De säger också, intressant nog, att:

"Utvecklingen går i den riktningen att de vetenskapliga kraven sätts lägre när det är fråga om metoder som inte kan antas riskera patientsäkerheten, än när det är fråga om metoder som innebär stora risker för patienten."

De säger också att man har:

"Skyldighet att bedriva verksamheten på ett betryggande sätt. I detta ligger bl.a. att följa den yrkesstandard som gäller inom en viss terapi eller inom ett visst branschområde. Det innebär också en skyldighet att följa gällande lagstiftning på området. I övrigt får en patient inte behandlas som i första hand bedöms vara i behov av vård inom hälso- och sjukvården."

Problemet är ju att den alternativmedicinsk "yrkesstandard" som utövarna kommer att förväntas följa till stor del handlar om ren pseudovetenskap. Exempelvis baseras ju homeopatisk yrkesstandard på att sälja vatten som påstås bota sjukdomar, så då bör ju detta vara en adekvat yrkesstandard att följa. Eller hur tänker de? Och vilka patienter skulle egentligen bedömas vara mer i behov av placebomedicin än riktig medicin? De fortsätter med att:

"Det innebär också en skyldighet att informera om i vilken grad behandlingen kan anses effektiv, eventuella biverkningar som finns, hur länge patienten kan antas behöva genomgå behandlingen och vad behandlingen kan beräknas kosta totalt sett."

Så om vi fortsätter med exemplet homeopati så kommer alltså homeopaterna att börja informera att deras behandling inte har någon effekt utöver placebo? I think not. Utredningen tar också upp att det skulle ställas krav på sekretess, dock troligtvis utan risk för annan konsekvens än att de utesluts från registret i värsta fall. Ett positivt förslag är dock att man vill strama åt möjligheten att använda sig av vilseledande titlar:

"Vi föreslår ett förbud mot att vid marknadsföring av verksamhet använda de yrkestitlar som skyddas i patientsäkerhetslagen eller titlar som kan förväxlas med dessa på ett sådant sätt att det oriktigt ger sken av att verksamheten utövas av någon som har legitimation för yrket."

Trots allt är marknaden bl a full av KBT-terapeuter och andra som missuppfattas av klienterna som psykoterapeuter och psykologer, och en uppstyrning av detta vore verkligen önskvärt.

Det är uppenbart i rapporten att etableringsrätt och efterfrågan är två stora faktorer i regeringens avvägningar. Registerförslaget tycks i stora drag också vara ett sätt att möta just efterfrågan av alternativ medicin, och hela idén verkar vara i det närmaste ett PR-koncept som underlättar för människor att söka sig till dessa behandlingar:

"Ett register ökar möjligheterna för den som söker vård och behandling att få tillgång till information för att kunna välja behandlare."

Visst, det finns vissa ytliga poänger med lagförslaget, men tyvärr kommer registret ju på intet sätt att innebära att färre drabbas av ovetenskapliga metoder, utan kanske till och med tvärt om. Snarare innebär det statlig legitimitet för kvacksalveri och de åtgärder som egentligen är vettiga kommer knappast att användas på ett adekvat sätt om man tar den obefintliga aktuella tillämpningen av LYHS i åtanke.

Psykologisk behandling.
Ingen begränsning kommer att finnas för behandling av psykiatriska tillstånd. Detta motiveras delvis med näringsfriheten, men även på följande sätt:

"Riskerna för att personer med psykisk sjukdom får behandling utanför hälso- och sjukvården har framförts i många sammanhang. Det finns emellertid inga studier som visar vilka metoder som är skadliga eller vilka tillstånd som det finns risker förenade med att behandla med alternativa metoder. Det innebär också stora svårigheter att ange och precisera vilka psykiska sjukdomar som skulle omfattas av ett behandlingsförbud. Detsamma gäller användning av psykoterapi. Under vårt arbete har det inte framkommit att en sådan behandling innebär särskilt påtagliga risker. "

Detta är dock ett ganska märkligt påstående med tanke på att man i flera fall har kunnat fastslå att vissa psykologiska metoder har en potentiellt skadlig effekt. Detta har bland annat undersökts av Scott Lilienfeld och en sammanfattning finns här. Dessutom påpekar Dan Katz på KBT-listan, att det ju faktiskt är samma problem med detta som med ineffektiva cancerbehandlingar – man riskerar att patienter inte erbjuds rätt hjälp eftersom de i stället använder sig av ineffektiva metoder alternativa.

En tredje aspekt som lätt glöms bort när man, som ofta sker, beskriver psykologisk behandling som nån slags paint by numbers, är att patientarbetet också innebär ett stort mått bedömningsarbete som kräver kompetens. I mitt jobb måste jag kunna bl a bedöma självmordsrisker, uppmärksamma tecken på om att patienten även har något annat psykiatriskt tillstånd än det man hittills känner till och göra kontinuerliga avvägningar av om behandlingen är lämplig. Dessutom måste jag kunna vara medveten om mina begränsningar och inse när jag måste söka hjälp av någon annan eller remittera patienten vidare. Tyvärr är det ett väl fastslaget faktum att ju mindre man vet, ju svårare har man att adekvat bedöma sina egna kunskaper, något som kallas Dunning-Kruger-effekten (PDF). Självsäkerheten är många gånger större ju mindre motiverad den är, och därmed även oförmågan att se sina egna brister.

Det är ju just healers, tankefältsterapeuter, NLP-terapeuter, och andra med ovetenskapliga verksamheter, som är i störst behov av att veta vart de ska dra gränsen – men de är också de som har minst kompetens att göra sådana avvägningar. Att titta på statistik kan potentiellt vara missvisande. Det kanske går bra nio fall av tio. Men den tionde? Jag brukar jämföra detta med medicinering – det är ju mestadels samma psykmediciner som patienterna får och dosering mm går att läsa sig till, men jag skulle trots det inte vilja ta på mig att skriva ut några läkemedel. Nästan alltid skulle det nog gå bra – lite Risperdal, Litium och Zoloft hit och dit ska väl inte vara några problem. Men den dag det uppstår någon mindre känd biverkan, när medicinen reagerar med någon annan medicinering, eller något annat går snett skulle jag inte ha tillräckliga bakgrundskunskaper för att hantera detta. Jag har i flera inlägg ifrågasatt den frekventa användningen av vårdpersonal med kort utbildning inom psykologi i samtalsbehandling, men dessa har (med undantag för vissa av mentalskötarna) en vårdutbildning och ofta en legitimation, och när de verkar inom hälso- och sjukvårdens område står de under Socialstyrelsens kontroll (detsamma gäller med legitimerade behandlare i privat verksamhet, men då ej icke-legitimerade). Det finns också vanligtvis mer välutbildade yrkesgrupper tillgängliga för stöd inom sjukvården. Däremot saknas dessa skyddsnät helt för alternativmedicinarna.

Barn, gravida och kvacksalveri inom sjukvården.
En av de mer oroväckande delarna i denna rapport är att de ännu inte har tagit ställning i frågan om alternativmedicinsk behandling för barn under åtta år och för gravida. Detsamma gäller vilka sjukdomar som ska vara förbjudna att behandla. De föreslår inga ändringar i nuläget, men bollar vidare frågan för fortsatt utredning:

"Vi har dock med hänsyn till vårt uppdrag och den tid som står till vårt förfogande inte haft möjlighet att ta upp den frågan närmare. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att se över de behandlingsförbjudna, somatiska sjukdomarna, åldersgränsen och möjligheterna att behandla gravida."

Även om ingen förändring i lagen kommer att ske just nu så är kampen för att skydda barn mot kvacksalveri alltså långt från vunnen. Dessutom tar de upp frågan förbudet för om hälso- och sjukvårdspersonal att använda sig av alternativa, ickevetenskapliga metoder:

"Med hänsyn till den, och att människor i stor omfattning efterfrågar metoder som idag finns utanför hälso- och sjukvården, finns det skäl att överväga regleringen av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonals möjligheter att använda alternativa behandlingsformer."

I dag finns det ett krav på att de som arbetar inom hälso- och sjukvården ska använda sig av metoder som stöds av vetenskap och beprövad erfarenhet. Här finns det alltså en möjlighet att detta kan ändras. Åter igen med hänsyn till efterfrågan.

För att sammanfatta: det finns en möjlighet att det blir tillåtet att behandla gravida och barn under åtta år med kvacksalveri, att sjukvårdspersonal får börja använda ovetenskapliga metoder och att personer utan vettig utbildning börjar få behandla även någon eller några av de allvarliga sjukdomstillstånd som lagen i dag förbjuder.

Upp till kamp!
Det framgår i rapporten att användningen av alternativmedicin ökar, och därmed också efterfrågan. Problemet med detta är dock att det innebär att allt fler betalar pengar för kvacksalveri. Om vuxna människor själva väljer detta, utan skattefinansiering, är en sak, en annan är när man utsätter barn för ovetenskapliga behandlingar och om hälso- och sjukvårdspersonal börjar mixtra med hittepåmedicin. Det finns flera drivna alternativmedicinska lobbyingorganisationer, inte minst Hela Barn, som kämpar för att alternativmedicinsk behandling av barn ska tillåtas, och det behövs att motkrafter mobiliseras. I nuläget är nätverket 10:23 de som tydligast kämpar för att åldersbegränsningen ska kvarstå, med sin namninsamling mot en lagändring. Om ni vill ta upp kampen - gå dit och skriv på uppropet, registrera er sedan på skeptikerforum.se och gå in på 10:23-delen på forumet för att planera vad man kan göra åt denna oroväckande utveckling.

När jag var på TAM London förre helgen gjorde jag för Skeptikerpoddens räkning en intervju med 15-årige Rhys Morgan (twitter, blogg), som på egen hand drog igång en kampanj mot ett hälsovådligt alternativmedicinskt preparat mot crohns sjukdom, och han har lyckats med att inte bara väcka medvetenhet hos crohnspatienter utan också till att The Food Standards Agency gått ut med varningar och att produkten dragits in från många butiker. Och om en 15-åring med hjälp av bara en blogg och Twitter kan, så kan vi. Eller hur?

Mer info:
Behörighetsrapporten
Psykologförbundets betänkande och kommentarer om behörighetsutredningen.
Vetenskap och Folkbildning: "Snart kommer behörighetsutredningen."

Tidigare blogginlägg:
Cancerkvacksalveri och falska läkare är a-okay för Västerorts åklagamyndighet.
Epic cancerkvacksalverifail, once more.
Patientsäkerhet och psykoterapi.
Mer om terapijungeln.