Lagen begränsar som bekant bl a den verksamhet som legitimerade vårdutövare håller på med. Att vi inte får pyssla med vad som helst säger sig självt, och det ställs krav på att vi använder verksamma metoder. Men lagen säger inte att vi ska använda metoder som har stöd i "vetenskap" utan "vetenskap och beprövad erfarenhet". Det visar sig att detta är en avgörande skillnad som ger en carte blanche för lite av varje, inte minst inom det psykologiska området.Jag har i dag påbörjat den så kallade "professionskursen" som ingår i specialistutbildningen för psykologer. Vi började med en heldag med juridik, och förbundsjuristen föreläste bland annat om vad som är tillåtet när det gäller metodutövning för legitimerad vårdpersonal. Detta regleras i Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Ett av kraven är att man ska utöva sin verksamhet "enligt vetenskap och beprövad erfarenhet". När jag frågade juristen vad detta innebär i praktiken framkom att lagväsendet och Socialstyrelsen gör en intressant tolkning av denna formulering. I praktiken, åtminstone inom det psykologiska området, innebär detta att man använder sig av de metoder som en majoritet av utövarna inom området tycker är bra. Nån som ser ett problem med det? Med andra ord skulle regndans vara en acceptabel behandling vi psykos, depression eller för självmordsnära patienter om stora delar av psykologkåren tyckte att det var ok. Och i själva verket behöver vi inte ens välja hittepåexempel.
Det finns bitvis en uppfattning inom skeptikerkåren att psykodynamisk terapi (ursprungligen baserad på Freuds teorier) är fullständigt kvacksalveri utan vetenskapligt stöd. Även om vi bortser från att folk brukar må bra bara av att prata med folk i största allmänhet så finns det bland annat visst stöd för psykodynamisk terapi vid depression även i Socialstyrelsens mycket KBT-centrerade riktlinjer för ångest- och depressionsbehandling. Däremot saknas helt belägg vid exempelvis tvångssyndrom och många andra tillstånd, och trots detta behandlas bl a tvångssyndrom med just psykodynamisk terapi på vissa mottagningar. Dessutom finns behandlingar som visat sig vara rentutav skadliga som fortfarande används, t ex debriefing efter en traumatisk händelse.
Det visade sig att användningen av ovetenskapliga metoder vid psykologisk behandling, enligt juristen, aldrig har prövats. Jag upprepar: aldrig prövats. Som jag tidigare har konstaterat innebär sådant som inte stämmer med lagtexten på intet sätt att utövarna stoppas eller utsätts för påföljder. Och ni pratar vi dessutom bara om legitimerade behandlare och personal som jobbar på vårdinrättningar. Som jag också har skrivit om får man behandla precis vilka psykiatriska tillstånd som helst utan någon som helst utbildning, så länge som man inte använder sig av en skyddad yrkestitel eller behandlar barn under åtta år.
Men sedan är ju också frågan vilken skillnad det skulle göra om sådant faktiskt anmäldes. Juristen berättade om en läkare som fått upprepade varningar för att han behandlade cancer med någon form av salt. Patienter hade också avlidit efter att ha slutat med verksamma behandlingar. Han blev av med legitimationen. Efter flera år...
Ännu en gång konstaterar vi att kvacksalvare får hållas och vi kan också fastslå att "beprövad erfarenhet" innebär att en yrkeskår kan komma överens om att nästan vilket trams som helst är en gångbar behandling.
Facepalm.
4 kommentarer:
Ynkedom är det att även socialtjänsten köper tjänster av kvacksalvare som t.ex. Socialtjänsten i Gävle som t.o.m. står som referens här www.doriskonsult.com till kvacksalvaren Doris Grönlund, en person som mot betalning tar jobb från privatpersoner för att ödelägga äktenskap, skilja barn från sina föräldrar etc.
Jag skulle nog identifiera mig som skeptiker i de flesta lägen, men även som relativt aggressiv försvarare av psykodynamisk terapi.
Jag är visserligen inte färdig psykolog än, och ännu mindre psykoterapeut, men jag tycker det är intressant att leva och verka i spänningsfältet mellan psykodynamiskt "flum" och en skeptisk hållning. Där någonstans försöker jag hitta trovärdiga positioner.
Jag har följt Skeptikerpodden sedan det första avsnittet, och bävar alltid lite för ifall det ska bli ett avsnitt om psykodynamisk terapi. Inte för att det inte finns en hel del som borde sättas under lupp och granskas, utan för att det lätt blir schabloner och generaliseringar när man pratar om evidens och terapi. Hur förhåller man sig t.ex. till placebo när det gäller psykiska problem? Är placebobegreppet ens meningsfullt då? Kan man må bättre utan att egentligen göra det? Kan man vara låtsasfrisk från depression eller ångest?
Jag tror att det är väldigt bra att den hegemoni som psykoanalytiska tankegångar haft i Sverige har brutits tack vare KBT-forskning, men risken finns att man hamnar i en ny hegemoni där allting mäts mot ett nytt, KBT-baserat, arrogant konsensus.
Evidensbegreppet är komplicerat. Jag har satt mig in en del i modern psykoterapiforskning, och det mesta som är effektivt i terapi är än så länge svårt att sätta fingret på, och än mindre att omsätta i konkreta tekniker. Det mesta jag har läst tyder t.ex. på att relationen till terapeuten är avgörande för ett gott terapiutfall, och när det gäller teorier kring relationen (eller "alliansen" som det ibland kallas) ligger modern dynamisk och relationell terapi faktiskt före KBT på flera sätt. Det säger jag inte för att inleda ett skyttegravskrig, utan för att försöka mana till besinning och öppenhet inför den komplexitet som är terapi.
Som har diskuterats i Psykologtidningen har också Socialstyrelsens riktlinjer fått kritik från flera håll, då det faktiskt finns gott om evidens för psykodynamiska behandlingar, som dock inte togs i beaktande av utredarna själva - möjligen för att de själva ofta hade KBT-inriktning.
Som sagt, det här är inte skrivet som ett inlägg för att återgå till divanen och ett skrotande av evidensbegreppet, utan bara som en maning till försiktighet och öppenhet för det faktum att terapi är väldigt komplicerat att forska på.
Tack för en god insats på Skeptikerpodden och en bra blogg! Och heja heja i kampen mot alternativläkarna!
Anonym: Ok, tack.
Andreas: Nu har jag varit lite slö med att svara igen. My bad.
Nja, det lär nog inte bli något ansvitt om psykodynamisk terapi. Jag tycker att terapiforskning är ett komplext, och ganska nytt, område där det nog kommer att hända mycket inom de närmsta åren. Just svårigheterna att använda placebo är ju också besvärande. Däremot tycker jag att det är mycket positivt att det ställs ökade krav på forskning inom det psykologiska området eftersom man tyvärr har kunnat hålla på med lite vad som helst med utgångspunkt i hemmasnickrade teorier och sådant man tycker sig se i terapirummet. Forskning är inte minst viktigt eftersom det faktiskt finns metoder som också gör mer skada än nytta (debriefing t ex).
Hur forskningsstödet kommer att se ut för psykodynamisk terapi framöver återstår att se, men jag tror att en viktig bieffekt av de senaste årens terapikrig är att psykodynamikerna har tvingats att retirera från den något mysticismartade synen på sig själva som en upphöjd vägvisare i själens dunkla djup som tycks prägla vissa äldre terapeuter.
Du nämner att den psykodynamiska terapin har mer utvecklade teorier om den terapeutiska relationen och det stämmer nog i viss utsträckning. Däremot betonar man också i KBT relationen genom att man i bästa falla är uppmärksam på vad man förstärker genom sitt beteende som terapeut, och här kan jag bitvis tycka att psykodynamiska behandlare ibland missar dessa faktorer och subtilt förstärker inadekvata beteenden av missriktad omtanke. Det är ju så klart ingen av oss som är immun mot sådana misstag, men psykodynamiska terapeuter tänker oftast i mindre utsträckning i sådana banor. DBT kan ju ses som en slags extremvariant där fokuset på den terapeutiska alliansen är mycket utarbetat. Några av mina personliga invändningar mot den psykodynamiska terapin är också att dessa behandlare enligt min erfarenhet tenderar att sättas på en pedistal av patienterna och ge sig själv tolkningsföreträde i större utsträckning är vad som brukar ske i KBT, vilket bidrar till en mer subtil och omfattande maktfaktor. Jag har dock inga vetenskapliga belägg för detta, enbart mina egna anekdotala uppfattningar...
Jag tycker att den psykodynamiska terapins styrka är fokuset på personligheten i ett större perspektiv, men har viss förhoppning att exempelvis ACT också skulle kunna fylla det behovet. Sedan misstänker jag att den psykodynamiska terapin kommer att visa sig ha större vetenskapligt stöd när det forskats mer, och som framgår i inlägget säger jag på intet sätt att psykodynamisk terapi är pseudovetenskap, men däremot kontraindicerat vid vissa tillstånd. Vilket ju inte är särskilt ovanligt när det gäller behandlingsmetoder...
Skicka en kommentar