Debriefing - ineffektivt och potentiellt skadligt.

Vad gör man då en katastrof eller traumatisk händelse inträffar? När det sker en stor olycka? När någon dör i en arbetsplatsolycka? De flesta skulle nog tänka sig att man tar till debriefing, och detta är något som fortfarande är fallet hos många organisationer. Med debriefing menar man vanligtvis en engångsintervention med dem som varit med, där man kort efter händelsen går igenom det som hänt förhållandevis detaljerat och diskuterar deltagarnas känslor och tankar kring detta. Syftet är att, genom en tidig intervention, minska traumatiseringen och risken för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Den vanligaste modellen skapades av Jeffrey T. Mitchell under -80-talet som består av sex faser: introduktion, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning samt avslutning. Vanligtvis deltar i stort sett alla inblandade och debriefingen hålls 1-3 dagar efter det inträffade.

Senare forskning visar dock på att rutinmässig debriefing inte tycks vara en effektiv metod för att förebygga traumatisering och PTSD. I själva verket har Socialstyrelsen inte bara avstått från att rekommendera insatsen, utan säger också att det är något som ska undvikas, och stödjer sig bland annat på slutsatser från SBU och en omfattande Cochranerapport. Det framkommer här också att det finns vissa belägg för att debriefing faktiskt kan försämra deltagarnas mående, störa den normala krisbearbetningen och i värsta fall skapa en återtraumatisering, inte minst när personerna fortfarande är i ett upprivet tillstånd. Att bli påtvingat en debriefing kan enligt vissa också minska känslan av kontroll och därigenom öka sårbarheten och att höra berättelserna från dem som råkat ännu värre ut kan eventuellt förvärra minnena av traumat. Framför allt ifrågasätts användningen av metoden som rutinmässigt och mer eller mindre obligatorisk insats för drabbade, oavsett grad av krisreaktion.

Men vad ska man då göra efter en allvarlig incident?
I den akuta fasen gäller följande, enligt Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, råd som baserar sig på tillgänglig forskning:

"• Etablera mänsklig kontakt på ett inkännande och icke-påträngande sätt.
• Förstärka omedelbar säkerhet och förmedla fysisk och emotionell trygghet.
• Lugna och sansa drabbade som är emotionellt överväldigade och utom sig.
• Hjälpa drabbade att artikulera omedelbara problem och behov samt inhämta ytterligare
nödvändig information.
• Erbjuda praktiskt stöd och information för att hjälpa drabbade att ta itu med sina problem
och behov.
• Koppla samman drabbade så snart som möjligt med nätverk för socialt stöd, inkluderat
familjemedlemmar, vänner, grannar, och samhällets hjälpinstanser.
• Stödja positiva bemästringsstrategier, uttrycka erkänsla för och ge understöd till drabbades
starka sidor och bemästringsansträngningar; uppmuntra vuxna, tonåringar barn och
familjer att ta aktiv del i sin återhämtning.
• Förmedla information som kan hjälpa drabbade att bemästra traumats psykologiska
påverkan.
• Förstärka kontinuiteten i krisstödet genom att klargöra hur länge förmedlaren av
Psykologisk första hjälp kan vara tillgänglig samt, när så är möjligt, koppla ihop den
drabbade med personal från andra krisstödsinstanser, hälso- och sjukvårdsinrättningar,
psykiatriska mottagningar, kommunala stödinstanser eller andra organisationer."

De ger också rådet att "Sjukförklara inte. De flesta reaktioner är förståeliga och förväntade med hänsyn till vad individer som varit utsatta för allvarliga händelser kan ha upplevt. Benämn inte reaktioner för ”symtom” och tala inte i termer av ”diagnos”, ”tillstånd”, ”sjuklighet” eller
”störningar.”" samt "Genomför inte någon ”debriefing” genom att fråga om detaljer kring vad som hände." De nämner också att "Förutom att säkerställa fysisk säkerhet är det också viktigt att skydda mot onödig exponering för ytterligare traumatiska händelser eller påminnelser om traumat, såsom som ljud, syner eller lukter som kan vara skrämmande. Skydda de drabbade mot journalister, annan mediepersonal, åskådare eller andra. ... Om drabbade har tillgång till olika media, TV- eller radioutsändningar, förklara då att överdrivet läsande, tittande och lyssnande på mediebevakningen av den svåra händelsen kan vara uppslitande, speciellt för barn och tonåringar." Naturligtvis ska man prata med de drabbade i kris som önskar det, men samtal ska då ha en stödjande, inte bearbetande, inriktning.

Bra hanteringsstrategier efter en allvarlig incident är bland annat att:

"• Prata med andra för att få stöd
• Skaffa nödvändig information
• Vila, äta och röra på sig
• Ägna sig åt positiva, distraherande verksamheter som sport, hobby, läsning
• Försöka om möjligt att bibehålla normala rutiner
• Intala sig själv att det är normalt att uppleva olika reaktioner i perioder
• Planera trevliga aktiviteter
• Äta hälsosamt
• Ta pauser
• Vara tillsammans med andra
• Delta i stödgrupper
• Använda avslappningstekniker
• Tala lugnande till sig själv
• Fysisk aktivitet i rimlig omfattning
• Söka hjälp vid behov
• Föra dagbok
• Fokusera på något praktiskt man kan göra direkt för att hantera situationen bättre
• Att använda sig av bemästringsstrategier som fungerat förr"

Psykiatriska insatser kan vara aktuellt, men då med dem som visar tecken på bestående traumatisering. Mellan 5 och 30% av de som varit med om en potentiellt traumatiserande händelse får också senare PTSD. Socialstyrelsen sammanfattar sina riktlinjer på detta sätt:

"Rekommendationer – förebygga och behandla posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna
Vid akut stressreaktion och risk för posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda
• psykologisk behandling med KBT (prioritet 2).
Hälso- och sjukvården bör inte
• erbjuda engångsinsatser med individuell psykologisk debriefing efter
traumatiska händelser för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom
(icke-göra).

Vid posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda
• psykologisk behandling med KBT (prioritet 1)
• psykologisk behandling med EMDR (prioritet 2)
• läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3)."

KBT för PTSD inkluderar bland annat tekniker för stress-/ångesthantering och för att förändra tankar, men kärnmetoden är exponering - något som kan tyckas paradoxalt men som är en effektiv metod. Exponering används inte i en akut krisfas, utan i ett senare skede, och genom att upprepat exponera personen för tankar, platser etc som väcker obehag minskar man i längden ångesten. Detta genom att man "lär om" kroppens varningssystem när man får uppleva dessa mentala bilder och situationer utan att någon fara inträffar och man ökar livskvaliteten genom att patienten klarar av att hantera fler situationer i vardagen. En annan behandling med vetenskapligt stöd är Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), där patienten får minnas och återupprepa det som hänt, samt uppleva de känslor som detta väcker, kombinerat med inslag av att terapeuten för ett finger fram och tillbaka framför patientens ögon som han eller hon ska följa med blicken. Teorin är att "Växelvis bilateral stimulering, som ögonrörelser, ljud eller beröring, förefaller kunna skapa ett tillstånd av »mindfulness« – ett avslappnat tillstånd i informationsbearbetningssystemet. Detta skulle kunna skapa förutsättningar för nya tankar och perspektiv och underlätta bearbetningen av de traumatiska minnena." Dock har kritiker hävdat att effekten kan vara ett uttryck för vanlig hederlig exponering a la KBT. Även antidepressiv medicinering har visat sig vara effektiv, dock medför ångestdämpande medel av typen bensodiazepiner, exempelvis Oxascand, risk för psykologiskt och fysiskt beroende.

Det finns en vulgärpsykologisk uppfattning, som jag ofta stöter på i mitt jobb, om att det alltid är bra att "prata ut". Detta är inte sant - ibland kan pratandet göra mer skada än nytta om det görs på fel sätt och i fel tillfälle. Klassisk debriefing verkar vara en av dessa felaktiga användningsområden enligt tillgänglig forskning, och vi får hoppas att kommuner, landsting och andra organisationer får upp ögonen för detta snarast möjligt.

Granskningen på psykologiska metoder i bland annat psykiatrin har ofta beskyllts för att vara för alltför inspirerad av hur läkemedelsbehandlingar bedöms, men jag tror att psykologin har en del att lära på vissa plan. Inte minst saknas det i dag strukturerade system för att rapportera biverkningar och de potentiella negativa effekterna av olika terapeutiska metoder utreds inte i tillräcklig utsträckning, någon som bland annat Michael D. Anestis påpekar i ett inlägg på bloggen Psychotherapy Brown Bag. Och när det gäller debriefing påpekar Ekeberg & Hem klokt att "This kind of intervention is contrary to most clinical thinking: first, assess the trauma; second, offer treatment accordingly. Nobody would recommend that all victims of traffic accidents should be given a standard surgical procedure of 15 minutes in the operating room."

För mer information om ämnet, besök Kunskascentrum för katastrofpsykiatris hemsida.

Referenser:
- Suzanna C Rose, Jonathan Bisson, Rachel Churchill, Simon Wessely - "Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD)." (2009) Cochrane Review.
- "Krisstöd vid allvarlig händelse." (PDF) (2008) Kunskapssammanställning från Socialstyrelsen.
- Richard J. McNally, Richard A. Bryant, and Anke Ehlers - "Does Early Psychological Intervention Promote Recovery from Posttraumatic Stress?" (PDF) (2003) Psychological Science in the Public Interest.
- Socialstyrelsens rekommendationer om debriefing för att förebygga PTSD.
- SBUs sammanställning av behandling av ångestsyndrom. (2005) (PDF)
- Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson J. - "Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder." (2009) Cochrane Review.
- Mayou RA, Ehlers A, Hobbs M. - "Psychological debriefing for road traffic accident victims. Three-year follow-up of a randomised controlled trial." (2000) Br J Psychiatry.
- "Psykologisk första hjälp. Användarinstruktion. Andra utgåvan." (PDF) Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri.
- Per-Olof Michel, Kerstin Bergh Johannesson & Tom Lundin - "Psykologisk första hjälp i samband med katastrofer och olyckor." (PDF) (2006) Läkartidningen.
- "Nationella riktlinjer för vård vid ångest- och depressionssyndrom." (PDF) (2010) Socialstyrelsen.