
När vi som är uttalade skeptiker skriver om exempelvis alternativmedicinare eller parapsykologiska företrädare betonar vi ofta hur de tar fasta på det som bekräftar deras egna ståndpunkter och bortser från information om det motsatta. Ofta framställs det i det närmaste som om ”riktiga” forskare och vårdutövare är immuna mot detta, något som dock inte är fallet. Även om vår förvrängning av verkligheten vanligtvis inte är lika stor så är uppvisar även vi confirmation bias och förhåller oss inte alltigenom objektivt till forskning. Sällan har detta illustrerats lika väl som när det gäller KBT och Socialstyrelsens rapport om depression. Det är inte en slump att ett stort antal psykodynamiker har uttalat kritik mot rapporten, som endast i mindre grad rekommenderar psykodynamisk behandling jämför med den överväldigande positiva inställningen till KBT. Det är inte heller en slump att flera tunga läkarorganisationer har kritiserat rapporten, som kommer fram till att KBT i de flesta fall är förstahandsvalet, inte mediciner. Det är inte heller en slump att jag, och andra som arbetar med KBT, tycker att rapporten i huvudsak är korrekt. Däremot är det inte heller förvånande att jag och mina psykologkollegor reagerar över den vaga definitionen på vad som är KBT och att exempelvis SKL har kommit med högst blygsamma kompetenskrav, något som jag har skrivit mer om
här. Var och en ser till sitt och ingen, inte heller jag, är immun mot egenintresse även om alla hävdar att det är för patienternas skull som de för fram sina åsikter. Men vilka har rätt?
Att rekommendera KBT som förstahandsval vid de flesta ångest- och depressionstillstånd är ett beslut som ställer mycket av den verklighet vi idag ser inom svensk psykiatri på ända. För det första är medicinering i dag den dominerande behandlingen mot depression och läkarna har i dag en mycket stark position inom psykiatrin – på gott och ont. Som jag har skrivit innan är medicin en självklarhet medan terapi, framför allt adekvat terapi, inte är något inte alla som behöver det får. I båda fallen är det samhället som betala stora delar av behandlingen. Det är också så att den psykodynamiska terapin har varit helt dominerande inom svensk psykiatri fram till alldeles nyligen. Fortfarande finns det troligtvis fler psykodynamiska terapeuter än kognitiva/KBT-inriktade men KBT har kommit starkt under de senaste åren i samband med de ökade kraven på evidens. I samband med detta har psykodynamiker på många platser i det närmaste setts som omoderna bromsklossar och jag har exempelvis hört talas om privatiseringar där psykodynamikerna fått veta att de kommer att sparkas vid första möjliga tillfälle. När man har sin yrkesstolthet och sin kompetens och erfarenhet i en metod som helt plötsligt går från självklar till i stort sett värdelös är det så klart inte kul. Men om vi stannar upp och tänker efter – vad handlar allt det här om egentligen? Jo, det handlar om patienternas hälsa och i vissa fall även liv och död. I det sammanhanget struntar jag faktiskt högaktningsfullt i om psykodynamiker, läkare eller KBT-terapeuter blir trampade på tårna.
Så när jag nu går in på min diskussion kring Sveriges psykiatriska förenings (SPF) kritik får ni ha min bias i åtanke - jag är KBT-inriktad psykolog och det är inte en slump att jag är för rekommendationerna om KBT. Jag önskar också att jag kunde diskutera kritiken i större detalj men Socialstyrelsens och SBUs rapporter är så omfattande att det är ett ganska tufft projekt för privatpersoner som har ett liv. Jag lägger därför in en brasklapp för att jag kan ha feltolkat eller missat något men tänkte ändå göra ett försök.
Läs remissvaret från SPF här.
För det första vill jag påpeka den ganska allvarliga feltolkningen att kritiken kommer från
psykiatrin vilket man påstår i rubriken för SVDs artikel: "
KBT-förslag sågas av psykiatrin." Remissinstansen Sveriges psykiatriska förening är en yrkesorganisation för psykiatriker och för inte "psykiatrins" talan! De för inte heller alla läkares och individuella psykiatrikers talan, så jag vill på intet sätt framställa det som att alla tycker som SPFs remissvarsskribenter.
När det sedan gäller remissvaret finns det vissa saker som jag håller med om. I klinisk verksamhet handlar det så klart inte om piller eller terapi utan ofta både och. En annan rimlig invändning är att man ofta ganska slappt utgår från att terapi inte har några som helst biverkningar och jag tycker att det är bra att detta kommer att undersökas på ett strukturerat sätt i framtiden.
Däremot finns det flera påståenden som jag har invändningar mot. Bland annat kritiserar de att det i den så kallade "prioriteringsgruppen" inte ingår någon psykiatriker med erfarenhet av akademisk forskning. De tycks ha missförstått syftet med denna grupp eftersom prioriteringsgruppen, till skillnad från faktagruppen
"består av experter med tydlig förankring i hälso- och sjukvården, socialtjänsten och tandvården, till exempel professorer, överläkare, distriktsläkare och sköterskor med praktisk erfarenhet från det aktuella området." För det första saknas det i gruppen varken psykiatriker och akademiker. Arbetssättet är inte heller något avsteg från Socialstyrelsens rutiner. Vanligtvis har prioriteringsgrupperna som arbetat med nationella riktlinjer, enligt vad jag kan utröna, en liknande sammansättning med en blandning av yrkesgrupper där vissa har forskningsbakgrund och andra inte. Att jämföra med riktlinjerna för hjärtsjukdomar är knappast rimligt eftersom behandlingen där är nästan uteslutande av medicinsk art, till skillnad från vid psykiatriska tillstånd. SPF hävdar också
"Denna obalans hade något kunnat neutraliseras om det förelegat en tät kommunikation mellan prioriteringsgruppen och faktagruppen (där flera forskningskunniga akademiker ingått). En dylik kommunikation har dock aktivt förhindrats av Socialstyrelsen. Detta har lett till en utbredd och okunnig snedvridning av dokumentet för kognitiv beteendeterapi (KBT) mot läkemedel..." På vilket sätt har Socialstyrelsen aktivt förhindrat en kommunikation mellan grupperna? Detta är ett ganska allvarligt påstående där det är nödvändigt med ett förtydligande från SPFs sida kring hur detta har gått till.
Angående de prioriteringssiffrorna 1-10 kan jag hålla med om att siffror alltid blir mer eller mindre arbiträrt när man ska beskriva ett komplext område, dock främjar det också tydligheten i rekommendationerna och jag tror att det är viktigt att Socialstyrelsens åsikt om förstahandsbehandling framgår. Det är också så att det inte är en egentlig rangordning som sker utan flera insatser kan ha samma prioriteringsgrad. därför kan flera behandlingar samtidigt ha prioritet 1 och rekommenderas som förstahandsval. Exempelvis vid återfallsförebyggande åtgärder:
"Hälso- och sjukvården bör som återfallsskyddande behandling i första hand välja antingen fortsättningsbehandling med något av följande läkemedel; litium, amitriptylin, fluoxetin, sertralin, paroxetin, citalopram, mirtazapin, venlafaxin, duloxetin, escitalopram eller fortsatt förebyggande behandling med KBT/boostersessioner (prioritet 1)"Jag tänker på liknande sätt kring kritiken mot uppdelningen mellan lindring, måttlig och svår depression. Återigen - uppdelningen är så klart inte skrivet i sten, men jag tycker ändå att det är rimligt att rekommendationen skiljer sig vid olika svårighetsgrad. exempelvis är det svårt att genomföra en terapi med någon som är mycket djupt deprimerad medan ECT har en mycket god effekt vid dessa tillstånd. Vid lindrig depression är man däremot vanligtvis mycket mottaglig för terapeutiska interventioner, vilket gör de svåra, om än övergående, biverkningarna vid ECT samt att det i praktiken är nästan omöjligt att arbeta under tiden, till ett onödigt hinder. Att påstå att
"internationellt råder ingen konsensus om ändamålsenligheten i att dela upp depressioner i olika svårighetsgrader" är för mig ganska underligt eftersom både DSM-IV och ICD-10, som används för diagnostik i hela världen, delar upp i svårighetsgrader och även har olika diagnoskoder för dessa. De tillägger också att
"En förvrängd användning av MADRS kan exempelvis leda till att en tydlig och svårartad atypisk egentlig depression (med sina inslag av inverterade symtom) falskt uppfattas som lindrig och ges en felaktig behandling. Om trippeluppdelningen måste behållas skall läsaren upplysas om att det rör sig om samma sjukdom, att varje svår depression har startat som en lindrig, och att all kategorisering är arbiträr."
De skriver också att:
"Det vore elementärt att påpeka att alla egentliga depressioner (även de ’lindriga’) innebär ett kliniskt signifikant subjektivt lidande och/eller funktionsnedsättning — det ingår i själva definitionen."
Jag undrar vilka de tror administrerar psykiatrisk diagnostik - PRAO-elever från högstadiet?!
En intressant kommentar rör ämnet terapi och placebo - som jag har planerat att skriva om i ett senare inlägg. Problemet med terapi är ju att det i stort sett är omöjligt att genomföra dubbelblinda placebostudier. Däremot är det inte terapins faktiska effekt som kritiseras:
"Det råder knappast någon vetenskaplig tveksamhet att KBT har kliniskt signifikanta antidepressiva effekter." Deras invändningar rör däremot jämförelsen mellan läkemedels- och terapistudier:
"Studier av effekten av KBT och läkemedel är inte genomförda på likvärdigt vis, till den senare behandlingsformens nackdel: effekten överdrivs i KBT-studier och underdrivs i läkemedelsstudier." Benjamin Bohman, ordförande för Sveriges KBT-psykologer, svarar på kritiken i en
replik i SVD:
"Medan i läkemedelsstudier även kontrollgruppen kan förväntas få symtomminskning, är inte fallet detsamma i KBT-studier med en kontrollgrupp på väntelista. I studier kan således effekten av läkemedel framstå som mindre än effekten av KBT, relativt respektive jämförelsegrupp. Detta argument från psykiaterhåll faller dock, eftersom Socialstyrelsen i sina riktlinjer använder en effektmätning som utgår från förändringar hos patienter inom behandlingsgruppen och inte i jämförelse med en kontrollgrupp, just av det skälet att jämförelsegrupper ser så olika ut i olika studier."
Nästa inlägg kommer att handla om kritiken från psykodynamiska behandlare.
-
Svenska psykiatriska föreningens remissvar till Socialstyrelsen (PDF).
-
Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depressions- och ångestsjukdomar.
-
SBUs rapport om behandling av depressionssjukdomar.
-
"KBT-förslag sågas av psykiatrin" (SVD).
-
"Förutsägbar kritik mot riktlinjerna" (SVD).