När vi som är uttalade skeptiker skriver om exempelvis alternativmedicinare eller parapsykologiska företrädare betonar vi ofta hur de tar fasta på det som bekräftar deras egna ståndpunkter och bortser från information om det motsatta. Ofta framställs det i det närmaste som om ”riktiga” forskare och vårdutövare är immuna mot detta, något som dock inte är fallet. Även om vår förvrängning av verkligheten vanligtvis inte är lika stor så är uppvisar även vi confirmation bias och förhåller oss inte alltigenom objektivt till forskning. Sällan har detta illustrerats lika väl som när det gäller KBT och Socialstyrelsens rapport om depression. Det är inte en slump att ett stort antal psykodynamiker har uttalat kritik mot rapporten, som endast i mindre grad rekommenderar psykodynamisk behandling jämför med den överväldigande positiva inställningen till KBT. Det är inte heller en slump att flera tunga läkarorganisationer har kritiserat rapporten, som kommer fram till att KBT i de flesta fall är förstahandsvalet, inte mediciner. Det är inte heller en slump att jag, och andra som arbetar med KBT, tycker att rapporten i huvudsak är korrekt. Däremot är det inte heller förvånande att jag och mina psykologkollegor reagerar över den vaga definitionen på vad som är KBT och att exempelvis SKL har kommit med högst blygsamma kompetenskrav, något som jag har skrivit mer om här. Var och en ser till sitt och ingen, inte heller jag, är immun mot egenintresse även om alla hävdar att det är för patienternas skull som de för fram sina åsikter. Men vilka har rätt?Att rekommendera KBT som förstahandsval vid de flesta ångest- och depressionstillstånd är ett beslut som ställer mycket av den verklighet vi idag ser inom svensk psykiatri på ända. För det första är medicinering i dag den dominerande behandlingen mot depression och läkarna har i dag en mycket stark position inom psykiatrin – på gott och ont. Som jag har skrivit innan är medicin en självklarhet medan terapi, framför allt adekvat terapi, inte är något inte alla som behöver det får. I båda fallen är det samhället som betala stora delar av behandlingen. Det är också så att den psykodynamiska terapin har varit helt dominerande inom svensk psykiatri fram till alldeles nyligen. Fortfarande finns det troligtvis fler psykodynamiska terapeuter än kognitiva/KBT-inriktade men KBT har kommit starkt under de senaste åren i samband med de ökade kraven på evidens. I samband med detta har psykodynamiker på många platser i det närmaste setts som omoderna bromsklossar och jag har exempelvis hört talas om privatiseringar där psykodynamikerna fått veta att de kommer att sparkas vid första möjliga tillfälle. När man har sin yrkesstolthet och sin kompetens och erfarenhet i en metod som helt plötsligt går från självklar till i stort sett värdelös är det så klart inte kul. Men om vi stannar upp och tänker efter – vad handlar allt det här om egentligen? Jo, det handlar om patienternas hälsa och i vissa fall även liv och död. I det sammanhanget struntar jag faktiskt högaktningsfullt i om psykodynamiker, läkare eller KBT-terapeuter blir trampade på tårna.
Så när jag nu går in på min diskussion kring Sveriges psykiatriska förenings (SPF) kritik får ni ha min bias i åtanke - jag är KBT-inriktad psykolog och det är inte en slump att jag är för rekommendationerna om KBT. Jag önskar också att jag kunde diskutera kritiken i större detalj men Socialstyrelsens och SBUs rapporter är så omfattande att det är ett ganska tufft projekt för privatpersoner som har ett liv. Jag lägger därför in en brasklapp för att jag kan ha feltolkat eller missat något men tänkte ändå göra ett försök. Läs remissvaret från SPF här.
För det första vill jag påpeka den ganska allvarliga feltolkningen att kritiken kommer från psykiatrin vilket man påstår i rubriken för SVDs artikel: "KBT-förslag sågas av psykiatrin." Remissinstansen Sveriges psykiatriska förening är en yrkesorganisation för psykiatriker och för inte "psykiatrins" talan! De för inte heller alla läkares och individuella psykiatrikers talan, så jag vill på intet sätt framställa det som att alla tycker som SPFs remissvarsskribenter.
När det sedan gäller remissvaret finns det vissa saker som jag håller med om. I klinisk verksamhet handlar det så klart inte om piller eller terapi utan ofta både och. En annan rimlig invändning är att man ofta ganska slappt utgår från att terapi inte har några som helst biverkningar och jag tycker att det är bra att detta kommer att undersökas på ett strukturerat sätt i framtiden.
Däremot finns det flera påståenden som jag har invändningar mot. Bland annat kritiserar de att det i den så kallade "prioriteringsgruppen" inte ingår någon psykiatriker med erfarenhet av akademisk forskning. De tycks ha missförstått syftet med denna grupp eftersom prioriteringsgruppen, till skillnad från faktagruppen "består av experter med tydlig förankring i hälso- och sjukvården, socialtjänsten och tandvården, till exempel professorer, överläkare, distriktsläkare och sköterskor med praktisk erfarenhet från det aktuella området." För det första saknas det i gruppen varken psykiatriker och akademiker. Arbetssättet är inte heller något avsteg från Socialstyrelsens rutiner. Vanligtvis har prioriteringsgrupperna som arbetat med nationella riktlinjer, enligt vad jag kan utröna, en liknande sammansättning med en blandning av yrkesgrupper där vissa har forskningsbakgrund och andra inte. Att jämföra med riktlinjerna för hjärtsjukdomar är knappast rimligt eftersom behandlingen där är nästan uteslutande av medicinsk art, till skillnad från vid psykiatriska tillstånd. SPF hävdar också "Denna obalans hade något kunnat neutraliseras om det förelegat en tät kommunikation mellan prioriteringsgruppen och faktagruppen (där flera forskningskunniga akademiker ingått). En dylik kommunikation har dock aktivt förhindrats av Socialstyrelsen. Detta har lett till en utbredd och okunnig snedvridning av dokumentet för kognitiv beteendeterapi (KBT) mot läkemedel..." På vilket sätt har Socialstyrelsen aktivt förhindrat en kommunikation mellan grupperna? Detta är ett ganska allvarligt påstående där det är nödvändigt med ett förtydligande från SPFs sida kring hur detta har gått till.
Angående de prioriteringssiffrorna 1-10 kan jag hålla med om att siffror alltid blir mer eller mindre arbiträrt när man ska beskriva ett komplext område, dock främjar det också tydligheten i rekommendationerna och jag tror att det är viktigt att Socialstyrelsens åsikt om förstahandsbehandling framgår. Det är också så att det inte är en egentlig rangordning som sker utan flera insatser kan ha samma prioriteringsgrad. därför kan flera behandlingar samtidigt ha prioritet 1 och rekommenderas som förstahandsval. Exempelvis vid återfallsförebyggande åtgärder: "Hälso- och sjukvården bör som återfallsskyddande behandling i första hand välja antingen fortsättningsbehandling med något av följande läkemedel; litium, amitriptylin, fluoxetin, sertralin, paroxetin, citalopram, mirtazapin, venlafaxin, duloxetin, escitalopram eller fortsatt förebyggande behandling med KBT/boostersessioner (prioritet 1)"
Jag tänker på liknande sätt kring kritiken mot uppdelningen mellan lindring, måttlig och svår depression. Återigen - uppdelningen är så klart inte skrivet i sten, men jag tycker ändå att det är rimligt att rekommendationen skiljer sig vid olika svårighetsgrad. exempelvis är det svårt att genomföra en terapi med någon som är mycket djupt deprimerad medan ECT har en mycket god effekt vid dessa tillstånd. Vid lindrig depression är man däremot vanligtvis mycket mottaglig för terapeutiska interventioner, vilket gör de svåra, om än övergående, biverkningarna vid ECT samt att det i praktiken är nästan omöjligt att arbeta under tiden, till ett onödigt hinder. Att påstå att "internationellt råder ingen konsensus om ändamålsenligheten i att dela upp depressioner i olika svårighetsgrader" är för mig ganska underligt eftersom både DSM-IV och ICD-10, som används för diagnostik i hela världen, delar upp i svårighetsgrader och även har olika diagnoskoder för dessa. De tillägger också att
"En förvrängd användning av MADRS kan exempelvis leda till att en tydlig och svårartad atypisk egentlig depression (med sina inslag av inverterade symtom) falskt uppfattas som lindrig och ges en felaktig behandling. Om trippeluppdelningen måste behållas skall läsaren upplysas om att det rör sig om samma sjukdom, att varje svår depression har startat som en lindrig, och att all kategorisering är arbiträr."Jag undrar vilka de tror administrerar psykiatrisk diagnostik - PRAO-elever från högstadiet?!De skriver också att:"Det vore elementärt att påpeka att alla egentliga depressioner (även de ’lindriga’) innebär ett kliniskt signifikant subjektivt lidande och/eller funktionsnedsättning — det ingår i själva definitionen."
En intressant kommentar rör ämnet terapi och placebo - som jag har planerat att skriva om i ett senare inlägg. Problemet med terapi är ju att det i stort sett är omöjligt att genomföra dubbelblinda placebostudier. Däremot är det inte terapins faktiska effekt som kritiseras: "Det råder knappast någon vetenskaplig tveksamhet att KBT har kliniskt signifikanta antidepressiva effekter." Deras invändningar rör däremot jämförelsen mellan läkemedels- och terapistudier: "Studier av effekten av KBT och läkemedel är inte genomförda på likvärdigt vis, till den senare behandlingsformens nackdel: effekten överdrivs i KBT-studier och underdrivs i läkemedelsstudier." Benjamin Bohman, ordförande för Sveriges KBT-psykologer, svarar på kritiken i en replik i SVD:
"Medan i läkemedelsstudier även kontrollgruppen kan förväntas få symtomminskning, är inte fallet detsamma i KBT-studier med en kontrollgrupp på väntelista. I studier kan således effekten av läkemedel framstå som mindre än effekten av KBT, relativt respektive jämförelsegrupp. Detta argument från psykiaterhåll faller dock, eftersom Socialstyrelsen i sina riktlinjer använder en effektmätning som utgår från förändringar hos patienter inom behandlingsgruppen och inte i jämförelse med en kontrollgrupp, just av det skälet att jämförelsegrupper ser så olika ut i olika studier."
Nästa inlägg kommer att handla om kritiken från psykodynamiska behandlare.
- Svenska psykiatriska föreningens remissvar till Socialstyrelsen (PDF).
- Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depressions- och ångestsjukdomar.
- SBUs rapport om behandling av depressionssjukdomar.
- "KBT-förslag sågas av psykiatrin" (SVD).
- "Förutsägbar kritik mot riktlinjerna" (SVD).
8 kommentarer:
Jag tror att det är pengar som ligger bakom pillerpsykiatrikernas bittra kritik. De vill inte gå miste om läkemedelsbolagens flotta informationsmöten på andra sidan klotet, flyg och allt gratis, så klart!
Ja, och det kan man ju förstå!
När det gäller kommentaren från Baby Gamber så kan jag upplysa om att Professor Johan Franck, som uttalat sig kritiskt mot prioriteringen bla är ordförande i LäkSaks expertgrupp för psykiatri, en grupp som tar fram underlaget för Kloka Listan, en lista som hjälper läkare i Sthlms län att priritera rätt läkemedel för rätt diagnos till lägsta möjliga pris. Detta innebär att han undviker kontakt med läkemedelsföretag och ffa så tar han inte emot någonting annat än information i form av vetenskapliga studier och klagomål av läkemedelsbolagen.
Om det finns ett jäv så tror jag mer på det Technicolor skriver, att det handlar om initiativet inom psykiatrin, men även det ställer jag mig frågande till. Som psykiater så ser jag min roll som att diagnosticera, behandla och förebygga psykisk sjukdom. Till min hjälp i detta arbete har jag en palett av verktyg från blodprov till skattningsskalor, läkemedel, samtalsterapi, arbetsterapi, sjukgymnastik,... Behandling kan ske i slutenvård eller öppenvård. Om vi nu säger, vilket jag kan köpa (men jag är inte fullt påläst i detaljerna och vill inte prioritera) att KBT bör prioriteras före läkemedel vid depression så ser inte jag att det är en speciellt stor revolution när det gäller strukturen på den psykiatriska vården. Det är stort i fråga om ekonomiska förutsättningar för att anställa KBT-terapeuter, men kan knappast ses som ett täcken på att prioriteringar inom psykiatrin ska ske av psykologer. Innan diagnosen depression ställs bör kroppsliga sjukdomar som kan leda till samma symtom uteslutas, som struma och anemi. Man bör även beakta att en riktigt djup depression kan vara svår att behandla med både läkemedel och KBT varför ställningstagande till ECT (electroconvulsive therapy) bör göras. Det är rimligt att dessa prioriteringar likväl som ansvaret för suicidbedömningar görs av läkare oberoende av om KBT ska användas i första hand. Ett annat argument mot att det handlar om revirtänkande från psykiaterhåll är att det trots allt handlar om en diagnos som ffa ställs i primärvård (av specialister i allmänmedicin) där endast de svårare fallen blir aktuella inom psykiatrin.
Jag oroas av att en gammal skitdebatt är på väg att blossa upp. Inom modern psykiatri borde(!) det vara svårt att hitta någon som inte tror att psykisk sjukdom manifesteras i hjärnan. Både psykologer och läkare inser förhoppningsvis detta. Vi kan påverka hjärnan genom att ändra vår omgivande miljö och därigenom inflödet av intryck i hjärnan, ändra på våra tankar, ändra vårt beteende eller på kemisk väg genom tex läkemedel ändra strukturen. Att hävda att detta enbart handlar om biologi blir lite fjuttigt. Att hävda att det inte handlar om biologi blir förnekande. Båda förhållningssätten är ignoranta enligt min syn på saken.
Frågan som detta rör är väl vad som faktiskt är bäst för patienterna och hur det vetenskapliga stödet i den frågan ska tolkas. Vi måste också tänka samhällsekonomiskt och prioritera så att begränsade resurser räcker så långt som möjligt. Om man i första hand ska behandla med SSRI kan en sådan behandling idag fås för mindre än 1 kr/dag. Vad kostar KBT, ca 1500 kr/session? Om vi tänker oss att fler blir botade av KBT än av SSRI så känns det rimligt att prioritera KBT före SSRI, men om vi istället tänker att ett stort antal blir botade av SSRI så sparar vi resurser i och med att färre behöver gå i KBT. Detta under förutsättning att SSRI är billigare, vilket jag tror att det är. Min erfarenhet är att deprimerade patienter vill ha samtalsterapi när de mår dåligt, men efter att de börjar må bättre av läkemedel i många fall inte är intresserade längre.
Både mediciner och KBT kan användas med bra resultat. Det är inte säkert att alla patienter kommer att vilja ha psykoterapi eller KBT.
Många patienter väljer medicinering, andra KBT, andra både och.
Läkarna är vana att tänka med receptblocket i handen, det är ju deras jobb. Degens förslag kräver dock att de börjar tänka lite annorlunda.
Alm uttalar sig om vad som kan ge bra resultat och vad läkare tänker. Jag frågar mig varför h*n utelämnar motion som bra behandling mot depression? Beror det på att h*n inte vet, att h*n menar resultat på något annat än depressioner eller att h*n har svårt att tänka brett när h*n ska analysera en situation? Jag vet inte. Jag vet inte ens vilken expertis Alm lutar sig mot, men kommentaren osar av fördomar och ignorans. Den innehåller tyckande utan substans och den för inte diskussionen framåt. Vad ligger bakom åsikten? Personlig erfarenhet? Att hävda att "läkare" skulle behöva tänka annorlunda stämmer varken i mitt fall eller i de flesta av mina kollegors, men jag kan självklart inte tala för alla. Det blir nästan alltid fel när man kategoriserar en stor grupp utifrån något annat än det som är det verkligt gemensamma för gruppen. I läkares fall är detta att vi alla har studerat människokroppen och är legitimerade att använda denna kunskap. Att efter min kommentar ovan där jag tar upp hur brett jag som läkare tänker när jag träffar en patient påstå att läkare "tänker med receptblocket i handen" blir provocerande. Det är lika konstruktivt som att hävda att psykologer är flummiga, politiker är maktlystna, bögar är fjolliga och bloggare bara skriver saker som "Obama är bra och jag är lös i magen".
PS. felskrivningen "Degens förslag..." är trots allt lite rolig DS.
Jag håller inte med om att det skulle finns någon big pharma-konspiration som ligger bakom SPFs kritik. Min poäng var att det ibland kan finnas en bias till fördel för ens egen yrkesgrupp och/eller valda metod. Jag håller med dig, Salvan, om att det ibland framställs som om det går någon slags vattendelare mellan "biologiskt" och "psykologiskt" samt mellan läkare och psykologer/terapeuter som inte har särskilt mycket med verkligheten att göra, även om nu Socialstyrelsens rapport ställt saker på sin spets. Särskilt för mig, som specialiserar mig inom neuropsykologi, är det oerhört främmande att påstå att psykologin är fristående från biologin. Att hävda att så är fallet är, indeed, en skitdebatt. Min erfarenhet är också att en stor majoritet av läkarna är mycket positivt inställda till terapeutiska behandlingar och bara spåniga psykologstofiler eller scientologer är motståndare till mediciner.
Vad gäller Socialstyrelsens bedömning har jag egentligen ingen aning om huruvida de gjort korrekta bedömningar eller ej eftersom materialet är nästan omöjligt att överblicka. Det som jag hoppas är däremot att rekommendationerna ska leda till ökade krav på landstingen om att erbjuda evidensbaserad terapeutisk behandling. Stockholm är ju något av the promised land jämfört med stora delar av Sverige vad gäller tillgänglighet till framför allt KBT. Risken är ju däremot också att de bibehåller sin vaga definition där i det närmaste vem som helst kan påstå sig jobba med KBT, vilket jag tror innebär en risk för patientsäkerheten.
Intressant inlägg och blogg! Jag skulle vilja spegla den på psykologstudent.se som extern blogg, skulle det gå för sig? Du når mig på johan [@] psykologstudent punkt se!
jag har borderline, gad, depression och ev bipolaritet. jag har gått i kbt och dbt. detta gav mig en del verktyg rörande hur jag ska hantera svåra situationer. nu går jag i psykodynamisk terapi och jag måste säga att detta ger mig så otroligt mycket mer. det är förvisso mer krävande men i gengäld får jag en bättre förståelse kring min problematik och varför jag är som jag är. jag tycker att det är synd att psykodynamisk terapi har kommit så i skymundan. det är de nya, snabbare formerna av terapi som prioriteras och ser man det ur ett samhällsperspektiv så tror jag att det beror på att allt ska gå så jävla fort. man har inte tid att verkligen gå till botten med sina problem. istället försöker man ändra ett visst beteende utan att själv förstå varför man har det beteendet.
för övrigt gillar jag din blogg! =)
Tack för din kommentar (och förlåta för att jag är så slö med att svara)!
Jag håller med om att det finns en överdriven förväntan på snabba lösningar. Däremot tror jag att de ökade kraven på vetenskapligt stöd förhoppningsvis kommer att driva en positiv metodutveckling inom psykologiområdet. Psykologiforskningen är verkligen i sin linda, och förhoppningsvis kommer vi i framtiden att ha många olika evidensbaserade metoder som rekommenderas av Socialstyrelsen. För, som du påpekar - KBT (som ju för övrigt består av många olika metoder...) är inte "one size fits all". Det är ju inte så att alla piller med vetenskapligt stöd funkar för alla, så varför skulle terapier göra det? T ex verkar ju mentaliseringsbaserad terapi lovande som behandlingsmetod vid borderline.
Jag har för övrigt skrivit ett inlägg där jag sammanfattar mina åsikter om terapi och evidens:
http://technicolorblog.blogspot.com/2009/09/evidens-och-psykiatri.html
Skicka en kommentar