Psykologi och vetenskap.

Angående terapi och evidens har jag sammanställt några tankar kring hur jag ser på ämnet. Kommentera gärna!

- Psykoterapi måste bygga på vetenskap. Vi behandlar människor med svåra tillstånd som oftast innebär en klart förhöjd risk för självmord och därför måste vi veta om de metoder vi använder har effekt.

- Hur bra en psykologisk teori är handlar framför allt om i vilken mån den bidrar till redskap för att minska de symtom och problem man behandlar. Teorier utan empiri ska inte ligga till grund för behandling.

- I nuläget är det KBT som har det bästa vetenskapliga stödet vid de flest psykiatriska tillstånd. Därför bör KBT prioriteras.

- ... men det i huvudsak bristfälliga vetenskapliga stödet för psykodynamisk terapi beror dock till stor del på att det saknas väl genomförda studier. Eventuellt kan denna terapiform uppvisa bättre effekt längre fram och kommer i så fall att inkluderas i framtida rekommendationer. Att förkasta den psykodynamiska terapin är därför förhastat.

- Att det är synd om psykodynamikerna eller att det känns taskigt att kritisera kollegors metoder är inte en ursäkt för att fortsätta använda sådant som har tveksamt vetenskapligt stöd! Att jag över huvud taget ska behöva nämna denna punkt känns pinsamt, men tyvärr har debatten handlat allt för mycket om kränkta känslor, vilket är riktigt illa när människors hälsa och liv går på spel. Allvarligt, kollegor, WTF?! Tänk er om följande kommentar av psykoterapeuten Madeleine Gauffin handlade om en kirurgiska ingrepp eller mediciner:

"Jag tycker att det är mycket synd att en så mäktig instans går ut med sådana rekommendationer. Att ställa metoder mot varandra är aldrig bra, det leder till minskad valfrihet för den individ som redan är i stort behov av hjälp."

- En metod blir aldrig bättre än dess utövare och det behövs behandlare med en gedigen utbildning för att upprätthålla patientsäkerheten. Att applicera en manualbaserad metod på ett avgränsat problem kan tyckas vara förhållandevis enkelt, men psykiatriska problem är notoriska för att vara mer komplexa än de verkar och alla som jobbar inom psykiatrin kan vittna om hur man som behandlare ibland hamnar i mycket svåra situationer som kräver ett fördjupat kunnande om psykologi, kognition, psykiatrisk patologi, hjärnans funktioner etc för att på ett flexibelt sätt kunna anpassa approachen till det som händer i terapin och söka adekvat konsultation hos andra yrkesgrupper och instanser vid behov.

För att på allvar tända brandfacklan: Jag anser (dock jävig...) att psykologisk behandling framför allt ska utövas av psykologer. Detta av två skäl:
1) Dels har vi som psykologer den i särklass mest utförliga utbildningen inom området psykologi, även jämfört med andra yrkesgrupper som läst steg 1 (dvs grundläggande psykoterapiutbildning, vilket ingår i psykologutbildningen). Dessutom läser vi viktiga kompletterande ämnen som exempelvis psykiatri och hjärnans funktioner, samt gör en praktik på ungefär en termin och måste sedan arbeta under handledning i ett år för att få vår legitimation.
2) Ofta innebär en steg 1, och framför allt en psykoterapeututbildning, att andra yrkesgrupper i praktiken byter yrke. De sjuksköterskor, arbetsterapeuter, läkare etc. som har blivit psykoterapeuter jobbar enligt min erfarenhet i stort sett uteslutande med terapi i stället för sin grundutbildning. Är det inte rimligt att de olika yrkesgrupperna vidareutbildar sig inom den yrkesbana de från början inriktat sig på? Tyvärr innebär detta en förlust av resurser inom arbetsterapi, sjukgymnastik etc och offentliga medel spenderas många gånger på att i praktiken lära anställda ett nytt yrke. Tidigare inom psykiatrin tycks det, enligt samtal med äldre kollegor, ha funnits en anda av att alla ska göra ungefär samma saker och att alla empatiska personer är lika lämpade för att "prata med folk". Tyvärr tycker jag att denna syn på psykiatri fortfarande lever kvar i kulisserna.

Psykologförbundet kom i sitt remissvar med ett förslag på hur behandlingsrekommendationerna kunde se ut, och jag tycker att det är ett utmärkt förslag:

”Åtgärder inom hälso- och sjukvården ställer krav på formell behandlarkompetens för psykologisk såväl som läkemedelsbehandling/annan medicinsk behandling. Formell kompetens att självständigt under eget yrkesansvar bedriva psykologisk behandling har den som är legitimerad psykolog eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring för psykologer eller är legitimerad psykoterapeut. Annan hälso- och sjukvårdspersonal som saknar formell kompetens för psykologisk behandling men som bedöms ha reell kompetens för uppgiften kan efter delegation och under handledning av en erfaren legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut utföra viss psykologisk behandling. För att uppnå reell kompetens krävs minst grundläggande utbildning i psykologisk behandling/psykoterapi. Behandlingen sker i dessa fall inom ramen för den handledande psykologens eller psykoterapeutens yrkesansvar. Vid behandling av komplexa tillstånd rekommenderas att behandlaren är legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut.”

- Att det behövs en större bredd av behandlingsmetoder än bara en är den vanligaste invändningen mot Socialstyrelsens rekommendationer. Det håller jag utan tvekan med om - men alla metoder som används ska vara evidensbaserade! Sedan är det också viktigt att minnas att KBT inte är en enhetlig metod, utan många som dock har samma grund. Människor är olika, de psykiatriska tillstånden tar sig olika uttryck hos olika människor, och ofta(st) finns det samsjuklighet, många gånger av komplex art. Därför bör man forska mer på vilka diagnostiska subgrupper som är lämpliga för olika typer av behandlingar. Det behövs ett större fokus på funktionella aspekter, dvs vilka områden som är ett problem för personen och vilka som är styrkorna. Alla som tillhör en viss diagnosgrupp uppfyller inte samma kriterier. T ex behövs 5 av 9 kriterier för att ha borderline personlighetsstörning, vilket innebär att två personer som har en borderlinediagnos kan vara påtagligt olika.

- Ett bristfälligt vetenskapligt stöd innebär inte att metoden inte funkar för vissa, t ex 1 av 10, men däremot att det då finns en risk för 9 av 10 eftersom adekvat behandling uteblir. Åter igen - funktion i fokus och bättre kunskaper om vad som funkar för diagnostiska subgrupper.

- Det behövs bättre behandlingar som arbetar med mer komplexa personlighetsaspekter, t ex vid personlighetsstörningar, i syfte att i längden minska förekomsten av psykiatriska symtom.

- Det finns hos de som håller i pengarna ofta en något naiv förväntning på mycket korta behandlingsperioder vid KBT. Även i framtiden måste man ta med i beräkningen att många behöver längre behandlingar.

- Det behövs, som jag nämnde i mitt förra inlägg om ämnet, en granskning av biverkningar vid olika terapeutiska metoder. Tyvärr är kunskapen om detta huvudsakligen anekdotbaserad i dag.

- Och apropå anekdoter: "Jag har jobbat i 30 år och har sett med egna ögon att det funkar" är anekdoter, inte vetenskap. Som Marc Crislip ofta säger i sin podcast Quackcast: "The plural of anecdote is anecdotes, not data."

Artiklar:
Massiv kritik av psykiatriförslag. (DN)
Förutsägbar kritik mot riktlinjerna. (SVD)