Kön, diagnostik och bias.

På senare år har genustänket fått ett visst uppsving när det gäller psykiatrisk diagnostik. Bland annat har man uppmärksammat att män är överrepresenterade vad gäller autismspektrumdiagnoser och många har hävdat att man ofta fokuserar mer på "manliga" uttryck av autism och asperger på ett sätt som bortser från de uttryck tillstånden oftare brukar ta hos kvinnor. Bland annat kan de ha mindre uppseendeväckande specialintressen och vara bättre på att "fejka" en större förmågan att läsa av sociala sammanhang än vad som faktiskt är fallet. Detta har bland annat undersökts i det sk Flickprojektet.

Även i diagnostiken av ADHD har könsfrågor lyfts fram. Kvinnor tar ofta mindre plats och ter sig många gånger mindre motoriskt oroliga, exempelvis i en klassrumssituation. Troligtvis på grund av både biologi och sociala normer. Samtidigt kan en mindre grad "problembeteenden" uppmärksammas mer av omgivningen eftersom de bryter mot könsnormen. Att uppmärksamma mer subtila ADHD-symtom kan å ena sidan innebära ett synliggörande av de uttryck symtomen oftare tar hos kvinnor, dvs att inte utgå från en "manlig" norm, men innebär också att det krävs en mindre grad av "avvikande" beteende hos kvinnor för att de ska uppfattas ha vad som i den psykiatriska nomenklaturen benämns som en "störning". Med andra ord är det inte en helt enkel fråga. Uttrycken för olika diagnoser hos kvinnor och män handlar ju så klart inte om två binära grupper där alla män är si och alla kvinnor är så. Och jag har ibland undrat över om det inte är så att vissa män med t ex den "kvinnliga" aspergervarianten inte uppmärksammas.

Vissa diagnoser omges av ett mycket starkt könstänk där man uttalat betonar att det är just kvinnor som framför allt drabbas. Bland dessa sticker främst ätstörningar och borderline ut. När man pratar om ätstörningar anläggs ofta ett starkt feministiskt och samhällskritiskt perspektiv där bl a de hårda utseendekraven för kvinnor uppmärksammas. Anorexia och bulimi omtalas ofta mer eller mindre som kvinnosjukdomar och man skriver i media ofta om "kvinnor som svälter sig" när man skriver om anorexia. Problemet med detta är att det även finns män som har ätstörningar, ca en av tio patienter, något som ofta glöms bort. I det strukturella tänket finns det en risk att mäns problem osynliggörs och att de drar sig för att söka adekvat behandling. Risken är särskilt stor eftersom könsnormerna i samhället säger att det är fult att som man förknippas med sådant som är uttalat kvinnligt - exempelvis en diagnos som översätts till "kvinnor som svälter sig".

Den kanske största frågan i ämnet rör dock diagnosen borderline. Jag har på min anslagstavla en urklippt kolumn ur den numera avsomnade Metrobilagan Macho där journalisten Jenny Kesselfors har skrivit ett inlägg med titeln "Jag hade aldrig borderline"

"När jag var runt 20 funderade jag mycket på livet, kärleken och relationer. En dag gick jag till psykiatrimottagnignen. Efter en timmes snackande och frågor som bara rörde min sexualitet och mina relationer till män, hade psykologen Göran svaret på mina stora frågor. Jag hade borderline. Två procent av befolkningen har fått samma förklaring som jag, nästan alla är kvinnor. På listan över beteenden en borderlinepersonlighet ska uppvisa, är de flesta bara ett problem om det gäller en kvinna. Ta promiskuitet. En ung tjej behöver inte ha haft många snubbar för att kallas promiskuös." ... "Jag minns när han mumlade att jag typ var en lite sämre flicka som inte kunde botas. Men om jag hade tur skulle jag sluta vara så revolutionär med åren, det kunde liksom växa bort. Tjejer ska synas och inte höras, inte visa ilska eller framhålla sig själva. Tjejer ska inte tycka om killar för mycket och vara så där allmänt nöjda. Och det är liksom det som är problemet, jag blir aldrig nöjd."

Kriterierna i DSM-IV (aka diagnosbibeln) lyder som följer:

1. gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer
2. uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering
3. uppvisar påtaglig osäkerhet och instabilitet i självbild och identitetskänsla
4. visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (till exempel slösaktighet, sexuell äventyrlighet, alkohol-, medicin- eller drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning, kaotisk livsstil).
5. vissa kan uppvisa suicidala gester, suicidhot och ibland upprepat suicidalt beteende, eller självskadande handlingar
6. är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (till exempel intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar)
7. känner en kronisk tomhetskänsla
8. uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (till exempel ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål)
9. har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller dissociativa symptom.

Jag hör inte till dem som ifrågasätter diagnosen i sig. De som är drabbade av borderline har ett stort lidande som bl a kan innebära destruktiva relationer, självmordsförsök, självskadehandlingar, känslomässig labilitet etc. i en utsträckning som vore jobbig helt oberoende av samhällets normer, och att får en diagnos och därefter adekvat behandling har räddat många liv. Däremot finns det även en risk att normglasögonen åker på, särskilt när man inte använder sig av strukturerade bedömningsmetoder. Problemet blir när man patologiserar beteenden som skulle uppfattas som normala för män rörande sådant som handlar om impulsivitet, ilska och promiskuitet - vilket illustreras av citatet ovan.

Kvinnor är klart överrepresenterade i diagnosgruppen. Vissa hävdar att detta speglar faktiska könsskillnader medan andra anser att kvinnodominansen påverkas av att man bedömer grupperna på ett ojämlikt sätt genom sk "sampling bias" Vissa skulle också hävda att själva borderlinebegreppet grundar sig i ett manligt patologiserande av "kvinnligt" beteende: "När en diagnos tillämpas oftare på kvinnor än på män kan man fråga sig om de diagnostiska kriterierna är könsneutrala, eller om man har råkat få med kriterier som definierar kvinnor i allmänhet och inte psykopatologi." (ur en sammanfattning av flera olika synsätt som används i diskussionen kring borderline i "Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning" av Anna Kåver och Åsa Nilsonne.)

Ett problem som är vanligt hos borderlinepatienter är självskadehandlingar, även om det så klart inte bara är personer med borderline som har ett sådant beteende. Detta har på senare tid omtalats en hel del i media, med rätta, eftersom det finns bristfälliga behandlingalternativ i många delar av landet som ibland har gjort att dessa patienter bland annat placerats på rättspsyk. Jag har skrivit mer om detta här. Båda artikelserierna har handlat uteslutande om kvinnors självskadande beteenden och den utsatta position de ibland hamnar i inom vården. Även om jag tycker att det är utmärkt att frågan lyfts har jag också reagerat över att självskadebeteenden framställs som något som nästan bara kvinnor gör. Nyligen har det dock uppmärksammats i media att även män har självskadebeteenden - i nästan samma utsträckning som kvinnorna. Andra studier har visat på en större kvinnodominans, men det är uppenbart att det inte bara är ett kvinnoproblem. Därför kan man fråga sig om det är bra att Socialstyrelsen kallat sin rapport om självskadebeteenden "Vad vet vi om flickor som skär sig?"

Inte bara landstingen kan misstänkas ha en bias i hur man ser på tjejers och killars beteende, utan även kommunerna påverkas av normer i sin syn på vad som är ett problem eller ej. Socialstyrelsen skriver i rapporten "Jämställd socialtjänst?", som granskar socialtjänstens verksamhet, att:

"Olika förväntningar på flickors och pojkars beteende leder till att olika beteenden bedöms som avvikande och blir föremål för ingripanden. Till exempel ses tidig och aktiv sexualitet hos flickor som ett problem och används som skäl för placering utanför hemmet, trots att detta kan vara ett tecken på bakgrundsproblem för både pojkar och flickor."

Jag har inga enkla svar på de frågeställningar som jag har tagit upp i inlägget men tror att det är viktigt att inte fördomar och överdrivet grupptänk får styra vår diagnostik. Könsperspektiv kan vara en svår balansgång där vägen till missförstånd och stereotyper ofra kantas av goda intentioner. Uppmärksammande av strukturer och kvinnors specifika situation för också med sig risker för könsstereotyper och osynliggörande av dem som faller utanför den bild som målas upp i beskrivningen av kvinnor och män.

Vad tycker ni? Kommentera!

Även Tankestormar, It's You and Me Against the World, Kent Persson, Ahlen, Seglora smedja, Stefan Stenudd, Veronicas värld, Gothia förlags blogg, Hispaliv och Madeleine Lindman skriver om ämnet.