Torftig argumentation mot KBT.

I en tidigare debattartikel i DN har psykiatern Tomas Eriksson kritserat KBT. Eller snarare - SBUs rapport om behandling av depressioner som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendationer om KBT som förstahandsbehandling vid depressioner.

Det intressanta med hans kritik är att han här inte presenterar belägg för att KBT inte är en effektiv metod, som man skulle kunna tro, utan attackerar i praktiken formalia, upplägg och formuleringar i rapporten. Han anser att SBUs översikt är dåligt genomförd, att den är svår för utomstående att granska och att den därför inte ger några pålitliga belägg för att KBT har en god och vetenskapligt belagd effekt. I en replik ger dock företrädare för SBU klara besked om de saker som Eriksson uppfattar som oklara (icke-kursiv stil är Erikssons frågeställningar, kursiv stil är SBUs svar):

1. SBU säger sig ha haft ambitionen att granska alla vetenskapliga arbeten på området och man säger sig ha hittat cirka 5 000 sådana genom olika datasökningar. Av dessa säger man sig ha beställt och studerat 1 434 arbeten. Varför inte de övriga cirka 3 500? I litteraturförteckningen är 462 arbeten upptagna. Var är de övriga knappt 1 000 arbetena?
Tomas Eriksson undrar varför vi ”bara” granskat 1 434 av 5 000 studier. Jo, därför att de andra inte kunde besvara frågan om effekten av KBT på depression. Följdfrågan var varför vi i litteraturförteckningen bara redovisar 462 studier och inte tar med andra knappt 1 000 studier. Jo, därför att studierna visade sig vara irrelevanta för frågeställningen eller att kvaliteten på dessa studier var för låg. Det är detta som är del av SBU:s metodik.

2. SBU uppger att rapporten är ”en sammanfattning av en stor litteraturöversikt som kommer att finnas tillgänglig på SBU:s hemsida”. Någon sådan har dock ännu, efter snart fem år, inte publicerats på hemsidan.
SBU-rapporterna (3 delar) om behandling av depressionssjukdomar finns alla tillgängliga på SBU:s hemsida inklusive litteraturöversikt.

3. I rapporten framhålls att man för att göra en korrekt värdering av de vetenskapliga publikationer som man granskat har utarbetat en mall för värdering av de granskade publikationerna. Mallen är publicerad i rapporten och mot den kan inga invändningar resas. Man har dock inte använt den i sin bedömning.
Vi gläder oss åt att Tomas Eriksson tycker vår granskningsmall är bra och utan invändningar. Den har också använts i bedömningen av studiernas kvalitet.

4. Kvaliteten på de publikationer man förtecknat har betygsatts som hög, medel eller låg. På vilka grunder och av vem har denna betygsättning gjorts (när man nu inte använt sin mall)? Varför har publikationer som är av låg kvalitet inkluderats? Sådana borde inte ligga till grund för SBU:s bedömningar.
Studier av låg kvalitet har också sammanställts, men de har – tvärtemot vad Tomas Eriksson skriver – inte inkluderats i den samlade värderingen.

5. När SBU sammanfattar sina slutsatser anger man inte vilka av alla de studier man refererar till som man stöder sig på. Det är alltså omöjligt för en utomstående att pröva SBU:s slutsatser.
SBU:s samlade värdering bygger enbart på studier av hög eller medelhög kvalitet. Dessa är angivna i de sammanställda tabellerna och tvärtemot vad Tomas Eriksson anför kan en utomstående pröva SBU:s slutsatser.

6. I rapporten står att den medarbetare som huvudsakligen gjort den systematiska genomgången ”har förbehåll” när det gäller den bearbetning som SBU:s kansli har gjort. Vilka dessa förbehåll är anges dock ej.
Skälet till att en expert hade förbehåll var att SBU:s kansli bedömde att det behövdes en minskning och redigering av ett alltför omfattande dokument.

Med detta som utgångspunkt påstår han: "Genom dessa brister gör sig SBU skyldigt till en förbluffande vetenskapsarrogans. Rapporten är ett hafsverk som inte kan ligga till grund för att rekommendera KBT till den svenska sjukvården." De "fel" han tar upp ter sig något krystade och han uppvisar missupfattningar kring hur stora vetenskapliga översikter är upplagda, främst hur urval sker och hur man sammanställer sammanfattningar och rekommendationer. Dessutom påstår han att det saknas olika typer av information som, i min åsikt, finns väl beskrivet i rapporten. Han lägger även till den halvseriösa, lätt konspiratoriska kommentaren: "Man kan nästan tro att det är ett försök att mörka det förhållandet att det i själva verket inte finns något starkt stöd för KBT som behandlingsmetod." Varför?? Vanligtvis brukar det ju vara medicinföretag som anklagas för att påverka behandlingen inom psykiatrin, för att tjäna pengar, men vilka ligger i så fall bakom KBT-vinklingen? Mutar beteendeterapeutiska föreningen SBU?

För min del tycker jag att den här typen av missförstånd hade retts ut bäst i ett enkelt mail snarare än en debattartikel, men att få förtydliganden eller att uppmana till bättre vetenskapliga översikter av KBT i syfte att klargöra bedömningen och kunna hitta de mest effektiva behandlingarna för patienterna tycks inte vara hans främsta syfte. Redan i ingressen pratar han om "psykoterapeutiskt kvacksalveri" och utvecklar sedan det, för mig, mycket verklighetsfrånvända påståendet att "Man har strävat efter att tona ned betydelsen av medicinska utredningar, användningen av läkemedel och läkarnas ledande roll inom psykiatrin". De psykiatriska verksamheterna har som högsta vårdansvarig en chefsöverläkare eller medicinskt ledningsansvarig läkare och det "lokala" övergripande ansvaret ligger hos överläkare. Varje patient har en PAL, det vill säga en patientansvarig läkare. De flesta som går till en psykiatrisk mottagning tar psykofarmaka medan en, enligt min erfarenhet, mindre del får terapi, framför allt om man räknar bort lösa "stödsamtal". En förhållandevis stor andel av patienterna har tillstånd som t ex psykossjukdomar och maniska/hypomana episoder där den medicinska behandlingen vanligtvis ses som oundgänglig av samtliga yrkesgrupper, även de mer medicinkritiska behandlarna. "I stället har psykologiska förklaringar till psykiatriska sjukdomar kommit att bli förhärskande." Även detta är ett påstående som för mig står i kontrast med den psykiatriska verklighet jag möter i mitt arbete. Psykologin präglas allt mer av en syn på hjärnan och dess funktioner, snarare än en mystisk "själ", som ursprung till psykisk ohälsa. Det som kanske kan vara orsak till Erikssons motvilja är att den snabbt växande kunskapen om hjärnan visar att det inte bara är biologi som orsakar vårt beteende och vårt mående utan att våra erfarenheter även orsakar neurologiska förändringar? Tidigare versioner av Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders utgick från psykodynamiska begrepp som "neuros", medan vår aktuella version, DSM-IV, har uteslutit psykologiska orsaksmodeller i de diagnostiska kriterierna. På vilket sätt menar han att psykologiska, icke-biologiska, förklaringsmodeller tar över?

Efter svaren från SBU har han nu skrivit en ny artikel. Han tycker fortfarande att det inte finns nog mycket information tillgängligt, trots att rapporten och SBUs svar, redovisar bedömningskriterier, exklusionskriterier, referenser, information om vilka studier som använts och relevanta detaljer kring dessa. Vad är det egentligen Eriksson saknar? Denna gång går han också in på vissa av studierna som använts och påstår att dessa inte alls visar att KBT är effektivt och bör rekommenderas. Han gör här samma sak som han beskyller SBU för, dvs att exkludera utan vidare förklaring. Han väljer här att bara titta på de studier som har hög kvalitet, trots att även de med medelhög kvalitet tagits med i bedömningen. "Inte i en enda av de studier som SBU ansett vara av hög kvalitet och som var tillgängliga för granskning kunde det visas att KBT var en effektiv behandlingsmetod mot depression. Min kritik mot SBU och deras KBT-rapport kvarstår." I själva verket var det i många av studierna, vilket han nämnt tidigare i artikeln, som hade lika hög effekt som mediciner, effekten bestod inte i av att KBT var sämre. Och att det i stort sett inte finns några biverkningar i gängse form vid KBT, jämfört med mediciner, är så klart en stor fördel. De studier där effekten vid KBT överstiger den vid medicinering diskuteras så klart inte av Eriksson. Så om nu effekten är lika hög som vid medicinering, menar han då att inte heller medicinering är en effektiv behandlingsmetod mot depression? Trots allt är det ju den slutsatsen han drar om KBT i citatet ovan.

Jag har i ett tidigare inlägg uttryckt att jag anser att det tidigare har funnits ett begränsat vetenskapligt stöd för de psykologiska metoder man använt, men att detta har börjat förändrats radikalt under de senaste åren. Jag anser, som sagt, att det är orimligt när psykologisk behandling har en frisedel från vetenskapliga krav och jag är positiv till en granskningar av våra behandlingsmetoder, men tyvärr är detta en ogrundad och enkelspårig kritik där det är uppenbart att Thomas Eriksson inte är ute efter den objektiva sanningen, utan att misskreditera psykologisk behandling och ensidigt söka bevis för att hans KBT-kritiska inställning stämmer - något som inte direkt främjar kampen för att kunna hjälpa patienterna på bästa sätt.

Psykiatern.se, en sida där huvudsakligen Eriksson skriver och som uppges ha som mål att "granska svensk psykiatri".

Bloggaren Psykiatern (ej att sammankopplas med sidan som nämns ovan) är starkt kritisk till Thomas Erikssons inställning och tröstar med att Eriksson tillhör en minoritet inom psykiaterkåren:
Frifräsande psykiater yrar i nattmössan.
Thomas Eriksson svamlar vidare, i DN.
Frifräsande psykiater får svar på tal.

SBU-rapporten:
Sammanfattning. (PDF)
Del 1. (PDF)
Del 2. (PDF)
Del 3. (PDF)
Patientversion.

Socialstyrelsen:
Pressmeddelande: Depression och ångest bör behandlas med KBT
Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom. (PDF)