Veckans citat #14

Angående Forskarfeminists inlägg "Om biologiska könsskillnader (eller Jag är inte rädd för Resultatet jag är rädd för Diskussionen)"

Crush of the Week #13 - Joshua Jackson.

Förr var han känd som Dawsons Creek-Pacey, den som Joey självklart borde ha valt över fjant-Dawson. Men numera är han mer känd som den smarta snubben i Fringe. Joshua Jackson är sjukt boy next door-söt men verkar vara en allmänt cool snubbe också. Jaaa, jag vet att han säkert snortar kokain med horor eller nåt annat svinigt, precis som alla andra kändisar, men nu låtsas vi inte om det, ok? Framför allt är han fucking hilaroius när han slipper spela tråkroller. Som i detta Funny or Die-klipp:

Pacey-Con with Joshua Jackson from Joshua Jackson

Yttre motivationsfaktorer - en opålitlig allierad.

Beteendeterapi har ju ofta historiskt förlitat sig en hel del på yttre förstärkning (dvs konsekvenser på ett beteende som ökar sannolikheten att beteendet uppstår igen) och detta gällde inte minst under den tidiga Skinner-eran, där det bitvis fanns en stor entusiasm inför tanken på att man nu hade hittat lösningen på alla beteendeproblem. Konsekvens in, förändrat beteende ut. Klappat och klart. Men det här med att förstärka beteenden är allt annat än en enkel ekvation, något som är ett återkommande gissel inom psykologin. Tyvärr är det ju väldigt individuellt vad som fungerar som förstärkare. Kakor? Uppmärksamhet? Att slippa diska? Men dessutom kan sådant som verkar funka utmärkt slå bakut. Inte minst gäller det just yttre förstärkning.

Yttre förstärkare handlar om sådana saker som beröm, pengar och annat som kan komma som en extern konsekvens av ett visst beteende. Inre förstärkare, däremot, handlar om sådana saker som att man blir gladare, är nöjd över sin prestation etc. Det har visat sig att en opraktisk bieffekt med yttre förstärkare är att det kan minska den egna drivkraften till beteendet. Särskilt när den som ska belöna inte tittar. Detta är något som kallas overjustification effect.

Ta det här med lön. Pengar känns ju intuitivt som en rätt klockren förstärkare för jobbprestationer. Trots detta verkar det som att höga ersättningar kan ha den motsatta effekten - att den faktiskt minskar både prestation och kreativitet. Detta har bland annat psykologen Dan Ariely undersökt i en studie där människor fick låga, medelhöga eller höga ersättningar för sina prestationer i olika spel. Det visade sig att de som fick den högsta ersättningen också var de som presterade sämst. Intressant nog verkar yttre motiverande faktorer ofta motverka den inre drivkraften, något som nog också många gånger påverkas av "effort justification". Detta innebär att man drivs till att "hitta på" en rimligt förklaring till vilken ens egen motivation för att göra en viss handling är när det inte finns någon tillräckligt rimlig orsak. T ex så kan man börja uppleva en uppgift som mer intressant om man får sämre ersättning än man initialt hade trott eftersom man rättfärdigar beteendet genom att skapa en upplevd motivationsfaktor.

Men problemet med yttre förstärkare gäller inte bara ersättning och prestationer. I en studie som nyligen publicerades framkom att försökspersoner som hade yttre incitament för att inte fuska var mer benägna att göra det än de som inte hade det, och att själva omnämnandet av fusk verkar olyckligtvis nog öka medvetenheten om att det faktiskt går att fuska. Detta är något som kan ha betydelse för hur man hanterar brottslingar, enligt författarna. Det har tidigare konstaterats att program som går ut på att skrämma unga lagöverträdare med hårda metoder och hot om skrämmande konsekvenser kan göra saker värre. En potentiell orsak kan vara just att man pushar hårt för externa motiverande faktorer i stället för att stärka den egna motivationen till att hålla sig lagen.

Det här med förstärkning är med andra ord lurigare än vad retrobehaviorismen antyder, och att utgå från människors egna mål och värderingar är oftast bättre än kakor och smisk.

Why We Reason:
"How Misguided Incentives Negatively Affect Productivity and Well-Being."
"Does Raising Awareness About Bullying Cause More Bullying?"

Om självskadebeteenden, vetenskap och populism. Evidensbaserad psykvård für alle.

Vården av självskadande patienter är ett område som har berörts i media i flera omgångar under de senaste åren. Det som man framför allt har skrivit om är slutenvård för denna patientgrupp, och rapporteringen har ofta präglats av en syn där ökad kontroll och övervakning, samt intensiv heldygnsvård, är en viktig intervention vid dessa symtom. Men just detta problemområde belyser en av den psykiatriska vårdens många paradoxer - att mer vård inte alltid är bättre, utan att det faktiskt kan vara tvärt om.

Det som har varit det största fokuset i media gällande denna patientgrupp har varit det faktum att svårhanterliga självskadande patienter, ofta unga kvinnor, har vårdats på en rättspsykiatrisk avdelning i Sundsvall tillsammans med grova brottslingar. Som ett svar på kritiken beslutade man att ta i med krafttag och starta en avdelning för enbart denna patientgrupp. Pengar spenderades, omorganisationer genomfördes, handlingskraft uppvisades! Tyvärr konstaterades det snart att försöket med självskadeavdelningen hade misslyckats och verksamheten avslutades efter kritik från Socialstyrelsen. Att verksamheten inte fungerade kan ju bero på många olika saker, men generellt är det inte särskilt förvånande ifall orsaken var att vården gav tveksam effekt. Forskningen pekar nämligen mot att långvarig slutenvård ofta i själva verket är det sämsta man kan göra för självskadande personer.

Jag känner inte till dessa individuella patienters diagnoser, men jag räknar med med att de flesta av dem sannolikt har en borderlinediagnos eller i alla fall starka drag av denna typ av problematik eftersom diagnosen är kraftigt överrepresenterad vid allvarliga och kroniska självskadande beteenden. Varför detta över huvud taget är relevant är för att stora delar av forskningen genomförs på personer som uppfyller en viss diagnos snarare än som uppvisar ett visst beteende. De förstärkande mekanismerna är däremot oftast liknande även för dem som inte har en formell borderlinediagnos, även om det så klart inte alltid är fallet.

Vården av personer som skadar sig själv på ett kroniskt sätt präglas i hög utsträckning av paradoxer. Den intensiva vård man instinktivt vill ge som medmänniska är alltför ofta sådant som i längden ökar både lidandet och riskerna. Det som man vill göra för att skydda och rädda liv kan vara något som i slutändan driver personen närmare självmord.

Slutenvård av borderlinepatienter har en uttalad tendens att leda till att personen framför allt uppmärksammas för sina uppseendeväckande destruktiva beteenden, något som bidrar till att förstärka dem, och övervakning- och kontrollinsatser får ofta en motsatt effekt i och med att man, i stället för att erbjuda alternativa hanteringsstrategier förmedlar till patienten en hjälplöshet inför sina egna impulser och inte ger dem möjlighet att öva på att hantera de kroniskt förekommande känslosvängningarna. Generellt innebär slutenvården en bedräglig trygghet där andra ser till att man inte tar livet av sig, där det finns tillgång till personal och vid behovsmedicinering 24/7, och där de svårigheter i vardagen som väntar utanför sätts på paus. Ju starkare lidande man upplever, desto större är behovet av snabb lindring och desto större är rädslan för att möta smärta och osäkerhet. Och denna patientgrupp lider ofta mer än de flesta av oss någonsin kan sätta oss in i. Detta bidrar ofta till att planering om utskrivning leder till panik och ytterligare självskadehandlingar, vilket också förvärras av en stark separationskänslighet, och det är lätt hänt att mer oerfarna läkare förlänger vårdtiden gång på gång och att vårdpersonal som försöker stötta och hjälpa i längden bidrar till en känsla av hjälplöshet.

Den onda spiralen fortsätter ofta och patienterna klamrar sig fast vid de gamla, destruktiva hanteringsstrategierna i brist på andra, mer adekvata. Vården blir ett ständigt släckande av akuta bränder där destruktivitet blir den enda vägen till stöd och tröst. Olyckligtvis är slutenvården den perfekta miljön för att kultivera en negativ spiral av kortsiktig, självdestruktiv ångestlindring och oavsiktlig förstärkning av dessa beteenden från omgivningen.

Det som ofta lyfts i media är att man skriver ut människor för snabbt eller inte lägger in dem när de skulle ha behövt det. Min erfarenhet är dock att en för lång vårdtid, med oklart syfte, minst lika ofta orsakar problem. Detta lyfts dock, till min stora glädje, i en artikel i SVD:

Personer med självskadebeteende blir nämligen sämre av att vårdas i låsta miljöer, enligt flera experter inom psykiatri.– De flesta som jobbar med självskadebeteenden vet detta, säger Sofia Åkerman, tidigare ordförande för Shedo, Self harm and eating disorders organisation.

Men till skillnad från allmänpsykiatrin, där patienter vårdas under korta perioder, kan rättpsykiatrin erbjuda en mer långsiktig vård. Sofia Åkerman är ändå mycket kritisk. –Det är fel oavsett vilken vård som erbjuds. Miljön på rättspsyk är uppbyggd för att skydda samhället från brottslingar, vilket gör att tjejerna drabbas av en säkerhetsnivå som inte är till för dem. Du får inte sätta oskyldiga i fängelse, men här sätts ostraffade tjejer i en vård som är en brottspåföljd. Det bästa, enligt Sofia Åkerman, vore om vården kunde ges ute i landstingen, inom allmänpsykiatrin.– Så länge landstingen kan skicka bort obekväma patienter kommer de aldrig att bygga upp en bra vård för de här tjejerna, säger Åkerman."

Just rättpsyk är en miljö som präglas av kontroll och övervakning, så väl som långa vårdtider, vilket, som tidigare konstaterats, knappast är konstruktivt för självskadande patienter. Att leva på en avdelning med svårt psykiskt sjuka brottslingar innebär också att man kommer mycket långt från den vardag man behöver få hjälp att förhålla sig till och som en olycklig bonus har många borderlinepatienter en tendens att dras in i konfliktfyllda och destruktiva relationer, vilket det finns goda möjligheter till på en avdelning fylld med kriminella som ofta är dömda för våldsbrott. Det händer förvisso att man för enstaka patienter behöver hitta en drastisk lösning vid extrem självdestruktivitet, men i dessa fall bör det väl rimligen vara behandlingshem med adekvat expertkunskap och evidensbaserade metoder som är aktuellt - ett alternativ som media verkar helt ha glömt bort i alla skriverier.

Vad säger då forskningen om vården av Borderlinepatienter? Jo det mesta lutar mot:

- Undvik i möjligaste mån inläggning vid kroniskt suicidalt eller självskadepräglat beteende, även om det ibland kan behövas vid mycket akut suicidrisk eller vid insjuknande i andra psykiatriska tillstånd, t ex djupa deprssioner eller manier.

- Vid inläggning är det viktigt med ett tydligt, konkret mål, som sätts tillsammans med patienten och en kort vårdtid. Som Svenska psykiatriska föreningen skriver:

"Vagt formulerade mål som ”att stanna tills man mår bättre” skall inte tillämpas. De kan lätt misstolkas och leda till förstärkning av separationsproblematik och därmed förknippade konflikter, samt till beteenden som försvårar utskrivning."

- Bästa vetenskapliga stödet för psykologisk behandling har dialektiskt beteendeterapi i öppenvård, och även mentaliseringsbaserad terapi börjar få evidens. Dessa behandlingar lägger fokus på att förbättra hanteringsstrategierna som rör relationer till andra och reglering av känslor. Ofta innebär det relativt långa behandlingar och åtminstone i DBT brukar man ha både färdighetsträning i grupp samt individuell behandling. Däremot finns det ingen evidens för att slutenvård minskar suicidrisken.
-Det är viktigt med kontinuitet och tydlighet, vilket också underlättas av om det inte är så många personer som är inblandade i beslut och vård.
- Det är viktigt att man som patient bli bemött med respekt och värme, samt att få hjälp med att hitta konstruktiva strategier för att reglera känslor och ta itu med sina problem. Att personen stöttas i sina adaptiva beteenden och att inte självdestruktiva handlingar ska vara vägen till hjälp. Att stötta personen i att bli mer självständig i sitt sätt att hantera känslosvängningar och att som vårdpersonal lyfta fram det egna ansvaret.
- Det är också viktigt med adekvat diagnostik eftersom vissa andra diagnoser, t ex ADHD, bipolär sjukdom och posttraumatiskt stressyndrom, kan ta sig liknande uttryck eller finnas parallellt. I så fall kan det vara andra, eller komplettrande, behandlingar som behövs. Det händer tyvärr ganska ofta att borderlinediagnoser ställs ganska lättvindigt när någon är stökig, utan att man egentligen har undersökt ifall diagnoskriterierna är uppfyllda.

Gruppen självskadande patienter (Nej, det är inte bara kvinnor. Kan vi komma ihåg det nu en gång för alla?) förtjänar evidensbaserad vård, inte tomma, och skadliga, "krafttag" som baseras på en vulgärpsykologisk syn på att övervakning och inlåsning är det tryggaste vården kan erbjuda för att minska risk för destruktivt beteende. Det låter ju bra. Man har koll. Men jag har själv arbetat drygt fyra år i slutenvården och har sett minst lika många som har fått problem för att de vårdats för länge och övervakats för noga än motsatsen - som ju är de fall som är mycket lättare att skriva braskande rubriker om i tidningarna.

En av mina tidigare överläkare beskrev en gång Mijailoviceffekten - tendensen hos läkare i psykiatrin att att hålla kvar patienter för alldeles länge av rädsla för att man kanske, kanske har missat nåt. Men även "better safe then sorry" har ett pris och vård måste baseras på vetenskap, inte rädsla.

Tidningsartiklar

SVD: Vårdkris för självskadande kvinnor.

DN: Kvinnor mest utsatta i psykvården.

DN: Ingen vill ta ansvar för gruppen.

Böcker
John Chiles & Kirk Strohsal - Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients.

Anna Kåver och Åsa Nilsonne - Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning.

Övriga referenser

American Psychiatric Association. (2001). Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder.

Black, D. W., N. Blum, B. Pfohl, and N. Hale. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: Prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders 18, 226-239.

Bland, A., & Rossen, E. (2005). Clinical supervision of nurses working with patients with borderline personality disorders. Issues in Mental Health Nursing, 26(5), 507-517.

Oldham, J. (2006) Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163, 20-26.

Paris, J. (2004) Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of Personality Disorder, 18, 240–247.

Svenska psykiatriska föreningen. (2006). Personlighetsstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Växjö: Svenska psykiatriska föreningen.

Zaheer, J., Links, P., S., Liu. E. (2008). Assessment and emergency management of suicidality in personality disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 31(3), 527-43.

Öppenhet och Pride.

I morgon börjar Stockholm Pride - ett evenemang som ofta orsakar årliga debatter både bland de som kallar sig någon version av HBTQ och de som inte gör det. För kommersiellt, för sexualiserat, för ytligt etc. Årets Pride har en extra feature: det är gratis och öppet för alla, och även detta orsakar kontroverser. Det som vissa, korrekt, påpekar är att det orsakar möjliga problem för dem som inte är så öppna med sin läggning. Man riskerar i större oönskade möten med bekanta när man håller sin samkönade partners hand på en Pride House-föreläsning. Det är lätt att glömma att alla inte är ute ur garderoben.

Trots det är jag glad att Pride blir öppnare. Dels var det länge sedan det helt gick att undvika att avslöjas. Heteros dyker upp i Pridesammanhang här och där, och just dessa är sällan av de homofoba slaget om de inte är där för att knacka bög. Men framför allt ser jag öppenheten som ett uttryck för att vi går ett steg närmare det jag ser som det optimala målet: att alla förstår att det inte går att dra en tydlig gräns mellan gruppen HBTQ-personer och "de andra." Som jag har skrivit tidigare finns det en massiv förekomst av människor som ligger någonstans i gråzonen mellan homo och hetero och inte heller könsidentiteten är nödvändigtvis enkel. Pride har också ett stort antal andra programpunkter om t ex normbrytande, som polyamori, psykradikalism, livsåskådning, kropp, BDSM och olika genusfrågor. Det handlar inte längre bara om att rikta sig till "homos", något som speglas i att många av mina självidentifierade heterosexuella vänner tänker gå och lyssna på föreläsningar för att sexualitets- och genusrelaterade frågor som de är intresserade av tas upp.

Jag tror att "vi"-identiteten har behövts i kampen för rättigheter och acceptans, men nu har vi nått dithän att vi måste se verkligheten som den är - det finns inget "vi" och "dom", bara människor på en gråskala, och jag tror att öppenheten i längden bidrar till att minska den homofobi som gör att människor är kvar i garderoben. För det finns ju egentligen inga HBTQ-personer, bara personer.

- Prideprogrammet
- Kom gärna och titta på "Att välja livsåskådning" där jag kommer att prata om humanismen i ett HBTQ-perspektiv

Sexuell frihet - inget för män?

Många genusdebattörer (däribland jag) pratar ofta om att kvinnors sexuella frihet begränsas av normerna i det samhälle vi lever i - att det inte alltid ses med fullt lika blida ögon när man som kvinna har sex med många partners, har en tidig sexualdebut etc. Men vad man inte pratar om lika ofta är hur normer begränsar den manliga sexualiteten.

När jag kom ut som bi var jag vuxen och rörde mig i en mycket tolerant miljö, vilket gjorde att det knappast blev något dramatiskt avslöjande utan snarare ett konstaterande med ett "jaha?" som svar från min omgivning. Vad som däremot blev en ögonöppnare för min egen del var insikten i hur otroligt många som faktiskt befinner sig i en gråzon mellan homo- och heterosexualitet på ett sätt som trotsar de bedrägligt enkla kategorierna homo, hetero och bi.

När jag väl pratade med andra om om min sexuella läggning öppnade sig dammluckorna för berättelserna om gråzonsupplevelserna. Heterosexuella som visade sig ha haft sex eller varit förälskade i någon av samma kön vid enstaka tillfällen. Lesbiska som hade haft pojkvänner långt efter de blivit öppna flator, bögar som fick krypa till korset och erkänna sin bisexualitet efter att de hade kommit ut ur bög-garderoben med buller och bång. Enstaka avsugningar, crushes, flatsex och oväntade "heterosexuella" upplevelser med "fel" kön visade sig döljas bakom den homo- och heterosexuella fasaden hos ack så många som jag pratade med - där dessa upplevelser inte var tillräckligt frekventa eller definierande för att de skulle kalla sig bi. För vad är bisexualitet egentligen? Är man bi om man en gång får känslor för någon av det andra könet än det man vanligtvis attraheras av? Vid ett ligg? Vid två? När det är 50/50?

När jag under Pride förra året lyssnade på ett bi-seminarium och frågan ställdes hur man skulle kunna engagera fler i den falnande bi-kampen insåg jag att jag faktiskt inte hade något intresse för det. Att upplysa om bisexualitet innebär bara att göra två begränsande etiketter till tre. Sexualitet är en skala och det är numera motvilligt, i pragmatiskt syfte, som jag använder begreppet "bisexuell" om mig själv. För sexualiteten är varken särskilt etiketterbar eller statisk.

Men var kommer männens sexuella frihet in i det här? Jo, jag har allt mer funderat, och glatts, åt att det här med sexuella gråzoner ofta verkar vara en icke-fråga för kvinnor. Min subjektiva upplevelse bekräftas också av en rapport* (sammanfattad här av DN) som kom för något år sedan. 31% av tjejer mellan 18 och 24 år hade känt sig attraherade till både någon av samma och motsatt kön, 39% hade haft sexuella fantasier om både män och kvinnor och 13% hade haft sex med båda könen. En av forskarna, Sven-Axel Månsson, säger:

"Siffrorna för de unga kvinnorna är slående höga... Många vill alltså inte längre leva under bundna former med en fast sexuell identitet, de vill vara öppna och fria som människor och sexuella varelser. Det är min tolkning."

Men killarna då? 7% har känt sig attraherade av båda könen, 8% har haft sexuella fantasier om båda könen och 3% har sexuella erfarenheter med både män och kvinnor. Vad den stora skillnaden beror på är det så klart svårt att fastslå med hundraprocentig säkerhet. Men det är inte en alltför vild chansning att påstå att det på ett socialt plan nog kostar mer för en man att uppvisa beteende som kan tolkas som homosexuellt än det gör för kvinnor. Ett globalt exempel på detta är ett det finns ett stort antal länder där enbart manligt samkönat sex är olagligt, inte kvinnligt.

Sven-Axel Månsson: "– Tjejerna är mindre låsta av normerna än vad killarna är, det är inte lika förbjudet för dem att ha samkönat sex... En ung man som ligger med en annan man överskrider en tabugräns – det är mycket svårare för honom än för en ung kvinna att våga erkänna och leva ut lusten till en person av samma kön. Dessutom är det väl känt att män är mer homofobiska än kvinnor."

Sexualupplysaren Pelle Ullholm på RFSU håller med:

"– Den traditionella maskuliniteten sätter hårda gränser för vad en riktig man får göra. Han kan prata öppet om onani, titta på porr och ha sex med flera tjejer om han är singel – men han kan inte ha sex med en annan man utan att beskrivas som bög. Det är inte lika definierande för en kvinna att tända på en annan kvinna och ha sex med henne, säger Pelle Ullholm: – Sex mellan tjejer betraktas tyvärr inte som riktigt sex. Ingen penetration antas förekomma, därmed förminskas sexet."

Tragiskt nog verkar den sexuella friheten vara begränsad även för män. Friheten att uppmärksamma och leva ut gråzonskänslorna är inte lika stor, och även om det skulle finnas eventuella biologiska skillnader till den lägre förekomsten av samkönad attraktion/sex så lär det större sociala stigmat sannolikt vara en ansenlig faktor. För ju mer odramatiskt det är att ha en viss känsla, ju lättare är det att tillåta sig själv att uppmärksamma och agera på känslan utan att det måste vara frågan om Den Stora Kärleken eller en intensiv och eldig attraktion med tusen solars intensitet.

Hur ska vi nå dithän? Tja, det är nog inte så mycket annat att göra än att opinionsbilda, upplysa, visa goda förebilder i media och IRL och att fortsätta försöka rucka på uppfattningarna om "manligt" och "kvinnligt". För det är ju ofta här skon klämmer - att böga sig är omanligt, vad det nu betyder. Och jag tror också att det handlar om att män kanske helt enkelt måste våga att ta ett djupt andetag och tillåta sig känna eventuell samkönad attraktion som dyker upp. För det är faktiskt inte så farligt, det innebär inte att du liksom blir en annan person eller helt plötsligt är bög, och det som jag har tagit upp tidigare till trots - vanligtvis blir det inga större sociala konsekvenser om det nu skulle komma fram, annat än möjligtvis lite nyfikna frågor.

Och sex med någon man är attraherad av faktiskt väldigt trevligt. Det behöver inte vara mer komplicerat än så.

*brasklapp för inbyggda metodologiska problem i den här typen av studier.

Ett tidigare inlägg om ämnet: Sexuell läggning - ett spektrum.

Veckans citat #33

Om att plocka ut det man själv gillar ur Bibeln och strunta i resten:

"Det är som att spela schack med tennisregler"

Jonatan Hedborg